制度结构失衡与制度变迁——基于乡镇卫生院绩效工资制度

徐缓1，张汝立2

（1. 北京师范大学马克思主义学院（政治学与国际关系学院），北京 100875；

2.北京师范大学中国社会管理研究院，北京 100875）

摘　要：我国事业单位绩效工资制度从2009年起在乡镇卫生院率先实施以来，发生了一系列制度调整和变化。文章关注乡镇卫生院绩效工资制度的结构失衡与制度变迁之间的关联和作用，从制度建构过程入手，分析制度结构特征，发现制度结构失衡与影响因素，提出乡镇卫生院绩效工资制度的螺旋式制度变迁模式。

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关键词：制度，结构分析，功能分析，制度变迁

中图分类号：D669.2　　　文献标识码：Ａ　　　　文章编号：１００２－３２４０（２０１5）07－００54－05

收稿日期：2015-05-11

作者简介：徐缓（1966-）, 广西桂平人，北京师范大学马克思主义学院（政治学与国际关系学院）博士研究生，研究方向：行政管理；张汝立，北京师范大学中国社会管理研究院教授，博士生导师。

乡镇卫生院是政府举办的卫生行业最基层事业单位，也是我国农村卫生服务网络的重要组成部分，发挥着承上启下的关键作用。随着新医改全面启动，国家决定从2009年10月起率先在乡镇卫生院实施绩效工资制度，先于其他大部分事业单位，涉及全国3.7万个乡镇卫生院及120多万医务人员。通过4年多的实践，乡镇卫生院绩效工资制度发生了一系列调整和变化，本研究试图探寻该制度的结构失衡与制度变迁之间的关联和作用，以期为其他事业单位实施绩效工资制度提供借鉴。

一、乡镇卫生院绩效工资制度的建构过程

（一）制度推行进度

新中国成立以来，我国事业单位工资制度改革先后经历了四次根本性改革，包括1956年的等级工资制度、1985年的结构工资制度、1993年的职务等级工资制度；2006年起执行岗位绩效工资制度，岗位绩效工资由基本工资、国家规定津贴补贴和绩效工资三部分组成。

2009年9月，在全国已执行基本工资、国家规定津贴补贴标准的基础上，国务院决定在乡镇卫生院实施绩效工资；同年12月，人社部、财政部、卫生部印发《关于公共卫生与基层医疗卫生事业单位实施绩效工资的指导意见》（人社部发[2009]182号）（以下简称《绩效工资制度文件》）；此后，按统一部署，全国至上而下全面推开，纳入到医改全局任务统筹推进。截止2013年3月，据卫生部医改监测简报统计，按时足额发放基层医疗卫生机构绩效工资的县区数达到100%。

（二）社会建构的结构性嵌入作用

格兰诺维特提出，“社会制度不可能以某种必然的形式自动地产生，而只能通过‘社会建构’形式形成”[1]。同理，乡镇卫生院实施绩效工资制度具有“社会建构”的过程，许多制度要素嵌于更为广阔的社会关系网络，结构性嵌入的作用主要体现在三个方面：

一是乡镇卫生院内部运行制度的微观结构嵌入。乡镇卫生院绩效工资制度嵌入管理循环链条中，涉及经费补偿、人员管理、收入分配等方面的机构运行系统性结构。仅人员管理，就涉及编制核定、岗位聘任、机构绩效考核、个人绩效考核等方面结构制约；在收入分配中，基本工资、国家规定津贴补贴与绩效工资也是一个系统性结构。

二是乡镇卫生院基本药物制度的中观结构嵌入。国家将乡镇卫生院实施绩效工资制度作为实行基本药物制度相配套的医改举措，由于基本药物实行“零加成”，再没有药品收入，使乡镇卫生院原先实施了许多年的以药补医机制发生了根本改变，启动了乡镇卫生院整个运行机制转型升级，是一场管理制度、体制、机制的全面“革命”，对乡镇卫生院绩效工资制度改革形成了“倒逼机制”。

三是社会收入分配制度的宏观结构嵌入。改革开放以来，我国经济持续快速发展，居民收入普遍增长，逐步打破长期存在的“大锅饭”思维和平均主义观念，有效地激发了全社会生产能力和创造活力，但体制内的“平均主义分配”和体制外的“收入差距过大”两种极端现象依然并存，这些社会收入分配制度的宏观结构因素必然会作用于乡镇卫生院绩效工资制度。

二、乡镇卫生院绩效工资制度的结构特征

人们广泛运用制度结构的概念，但对其做出的定义可谓见仁见智。笔者以为，乡镇卫生院绩效工资制度结构就是那些决定制度内在规律以及外在表征的内涵，是绩效工资制度的基因，也是该制度区别与其他工资制度的本质特征。

（一）绩效工资的结构

按照《绩效工资制度文件》，笔者将绩效工资分为广义和狭义两个维度。广义绩效工资指所有工资性收入。狭义绩效工资仅仅指工资收入三部分中的绩效工资，绩效工资分为基础性和奖励性两部分；基础性绩效工资占绩效工资的比例为60~70%，主要是反映所在地区社会经济发展、物价上涨水平、本人所聘岗位职责等分配要素；奖励性绩效工资占绩效工资的比例为30~40%，依据绩效考核结果发放，主要反映本人工作数量和实际作出贡献等分配要素。

（二）绩效工资水平的结构

从广义绩效工资水平看，利用国家卫生计生委《卫生财务年报资料》得到各类卫生事业单位名义人均工资收入，扣除价格因素后，2009年全国乡镇卫生院实际年人均工资收入为26989元，2012年为35939元，年人均增加8950元。实施绩效工资前（2007-2009年），乡镇卫生院工资收入年平均增长速度为22.4%，实施绩效工资后（2009-2011年）为8.4%，工资年平均增长速度明显下降。

从狭义绩效工资水平看，通过对31个省（市区）的专题调查发现，2012年，乡镇卫生院绩效工资水平为年人均2.2万元。

（三）基础性绩效工资与奖励性绩效工资的结构

专题调查基础性绩效工资与奖励性绩效工资的实际发放比例，比例等级从1比9（即基础性绩效工资占10%、奖励性绩效工资占90%）顺次变化至9比1。结果显示：在实际发放中，该比值为7比3和6比4的乡镇卫生院共占73.4%，该比值为5比5和4比6的共占13.4%，说明基础性绩效工资与奖励性绩效工资的实际发放比例以“七三开”或者“六四开”为主，基本执行制度要求。

（四）单位领导与职工绩效工资水平的结构

关于领导绩效工资水平与职工平均绩效工资水平的实际发放比例，该比例小于1倍的乡镇卫生院占65.0%，1倍、2倍、3倍及以上的共占35.0%。

（五）绩效工资财政保障水平的结构

从绩效工资经费保障看，属于财政全额保障的乡镇卫生院占54.1%，差额保障占45.2%，自收自支占0.7%，有近一半的乡镇卫生院需要通过服务收费获得绩效工资相应经费，大部分经费由县（区）本级财政负担，但由于相当部分县（区）财政底子薄，资金缺口仍然很大。

三、乡镇卫生院绩效工资的制度结构失衡与影响因素

制度均衡是一种行为均衡，意味着，对于利益相关人群而言，既定制度安排和制度结构的一种满足状态或满意状态，因而无意也无力改变现行制度[2]。由此可以推导，当制度结构出现失衡时，意味着制度结构与制度环境存在互斥关系，处于不相适应、不相协调的状态，或者不适合各群体意愿的状态。

（一）乡镇卫生院绩效工资与相关制度没有建立联动机制

首先，绩效工资水平联动不够。制度设计未明确绩效工资年度动态调整机制，年初核定的绩效工资水平要管一年或若干年，许多地方将当地乡镇卫生院前几年工资收入中对应绩效工资的部分进行测算，提出2009年实施绩效工资的水平，没有直接与乡镇卫生院实施绩效工资后的工作情况挂钩。为此，许多地方2009年以后一直未调整乡镇卫生院的绩效工资水平，基层反映“工作任务、工作要求不封顶，而绩效工资会封顶”，工资总额、绩效工资总量与乡镇卫生院的业务工作数量、质量和群众满意度之间联动不够。据《健康报》报道，在2012年，浙江省18个县（区）基层医疗卫生机构人均工资水平较实施绩效工资制度前有所下降，而2009年~2013年期间，基本医疗工作量增加了45%，基本公共卫生服务项目任务数增加了40%，医务人员绩效工资所得与其劳动付出不相当[3]。

其次，经费补偿联动不够。从人员经费补偿角度看，实行基本药物零差率销售后，乡镇卫生院便没有药品加价的利润，这部分损失经费应该通过政府财政经费补偿，但实际上往往补偿不到位，影响了绩效工资足额发放。江西省研究发现[4]，对于乡镇卫生院人员经费保障机制，省级财政经费到位没有问题，市级财政补助有限，县级财政缺位现象比较普遍。安徽省[5]、四川省[6]等地研究也表明，乡镇卫生院补偿机制仍存在缺陷，一是经常性收支差额补助的标准不明确，差额多少取决于财政部门的解释，甚至出现怪现象，工作发展快、工作收入上升的乡镇卫生院因资金缺口小而得到财政补足少，工作没有起色、业务收入少的却因资金缺口大而得到财政补足多，被称之为“干得多的不如干得少的”、“截长补短”、“鞭打快牛”。二是乡镇卫生院人员补助政策不明确，一些地方将上级拨付的基本公共卫生服务经费冲抵乡镇卫生院人员经费，收支结余部分抵消财政补助；有些地方只拨付编内人员的人员经费，编外人员仍需要乡镇卫生院通过业务收入发放工资；有些地方财政只拨付人员的绩效工资经费，基本工资仍按照原来渠道解决。

（二）收入分配外部合理性不足

从社会各行业收入水平比较角度看，近几年来，随着医改的不断推进，在各级政府的关心和重视下，医务人员的总体收入水平有所提高，一些长期形成的突出矛盾初步得到缓解。但是，一些结构性、机制性问题尚未得到根本性解决，我国医务人员的工资收入依然偏低。2012年我国城镇不同行业就业人员收入数据显示[7][8]，在19个行业中，金融收入水平、信息传输与计算机软件、科学研究技术服务和地质勘查三个行业位于前3名，卫生、社会保障福利共同排第9位；卫生行业年人均工资相当于金融行业的59.1%，仅为各行业平均水平的1.13倍。

（三）收入分配内部合理性堪忧

从不同地区乡镇卫生院看，绩效工资分配合理性存在“三低”，一是乡镇卫生院绝对收入水平一直低于其他卫生事业单位，2012年其广义绩效工资水平为社区卫生服务机构的70%、公共卫生机构的75%和公立医院的57%；二是与绩效工资实施前相比，乡镇卫生院广义绩效工资年增长速度降低了近14%，在各类卫生事业单位中下降最明显；三是部分地区狭义绩效工资水平的过低，北京、浙江、江苏、广东等省份的绩效工资为年人均3~7万元，数倍高于其他省份的年人均1~3万元水平。

从每个乡镇卫生院绩效工资内部分配看，收入分配差距过小。理论上，绩效工资是一种将职工工资与个人业绩、工作成效密切挂钩的动态的工资计量方式，作为工资分配中相对活的部分，主要体现业绩和贡献，工作绩效高、贡献大，收入水平就高 [9]。然而，在实践中，由于基本工资和国家规定的津贴补贴是全国统一标准，基础性绩效工资由当地政府统一规定标准，乡镇卫生院通常将上述部分工资作为固定部分发放，只能对奖励性绩效工资拉开差距发放，成为整个工资收入中相对“活”的部分。即便如此，据各地反映，奖励性绩效工资占30-40%的比重过低，拉不开差距。假设狭义绩效工资为月人均2000元，占40%的奖励性绩效工资为月人均800元，按理奖励性绩效工资可以最低为0元，但是在操作中，乡镇卫生院不可能给某些职工完全不发奖励性绩效工资，于是，医务人员之间奖励性绩效工资的差距只能有300-400元幅度，拉开差距的激励作用非常有限。

（四）出现医务人员积极性的意外性负向功能

默顿的功能分析理论[10]注重考察社会现象和其结构之间同一关系的两面，功能分析专注于阐明社会现象对不同结构背景的结果，结构分析则是要寻找社会现象来自结构背景的决定因素。默顿提出，任何社会制度都具有一定的结构，每一个结构都具有自己的功能，功能的种类分为正功能和负功能(也译为反功能)，还有显功能与潜功能（也译为隐功能）之分[11]。结构失衡可以导致功能偏离，负功能就是意外性政策后果，包含着紧张、压力和张力，当积累到一定程度，没有适当的社会规范来约束和限制时，就会出现变迁[12]。

就乡镇卫生院绩效工资制度而言，“调动积极性”是综合衡量该制度预期目标是否实现的重要功能之一，绩效工资制度在存在结构失衡的语境下，对于医务人员积极性产生了显性和隐性的负功能影响。

显性负功能主要表现两个方面：首先，目前乡镇卫生院医务人员收入水平并不是由劳动力市场供求力量决定，与职业要求高、培养周期长、社会责任重、职业风险高、劳动时间长、工作强度大等职业特点不相符，与国际上医务人员收入水平通常列于社会各职业前列的行业薪酬规律也不相称。其次，绩效工资水平与乡镇卫生院或医务人员的绩效优劣未建立有效联系，技术、风险等因素没有充分体现，没有完全实现绩效工资的初衷。

隐性负功能主要表现为三个方面：首先，部分医务人员对内部收入差距的承受程度偏低，平均分配文化与绩效工资激励文化发生冲突，有些医务人员担心拉开绩效工资差距将损害自身利益，比较流行“绩效工资是从自己腰包掏钱来奖励他人”等类似“零和博弈”的心理和观点，在这种非合作博弈过程中，各方都追求自己的利益最大化，而不是集体利益最大化 [13]；其次，根据《2014年中国卫生和计划生育统计提要》，2013年与2009年相比，乡镇卫生院诊疗人次、入院人数、病床使用率等3个重要工作指标均出现了相同的“V”字型波动变化，即2010年和2011年连续下降，偏离医改目标，2012年和2013年才出现连续回升，回归医改议程；再次，乡镇卫生院医务人员出现隐性流失，与2010年乡镇卫生院执业（助理）医师数相比，2011年减少了14061人，平均统计，每个乡镇卫生院约流失0.38人[14]。究其原因，业务骨干和编外人员绩效工资收入出现下降，影响这些医务人员的积极性，在一定程度上导致基层人才队伍出现“引不来”、“留不住”、“用不上”被动局面。

四、乡镇卫生院绩效工资制度的螺旋式变迁

（一）推动乡镇卫生院管理制度综合改革

面对上述绩效工资制度结构失衡存在的突出问题，2011年，安徽省率先提出对基层医疗卫生机构实行综合改革，出台了10个方面30条制度改革措施，被称为“安徽模式”[15]。2013年，安徽省又出台18条“补丁”政策，弥补制度漏洞，推进经费支出政策及经营自主权、收支结余分配权的落实，合理拉开收入差距，使奖励性绩效工资占绩效工资比重达60%以上，构建“维护公益性、调动积极性、保障可持续”的绩效工资长效机制[16]。

经过借鉴各地经验和做法，中央政府推开了乡镇卫生院综合改革，《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发[2012]11号）以及《国务院办公厅关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》(国办发[2013]14号)等制度文件连续出台，深化基层医疗卫生机构管理体制、补偿机制、药品供应、人事分配等方面的综合改革，提出了调整和完善绩效工资制度相关要求：“健全绩效评价和考核机制，在平稳实施绩效工资的基础上，有条件的地区可适当提高奖励性绩效工资的比例，坚持多劳多得、优绩优酬，重点向关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员倾斜，合理拉开收入差距，调动医务人员积极性”。

（二）乡镇卫生院绩效工资制度呈现阶段性变迁

截至目前，乡镇卫生院实施绩效工资制度显现三个阶段变迁：第一阶段，全国实施绩效工资制度，显现某些制度结构失衡；第二阶段，安徽等地方政府对失衡制度结构进行调整，探索绩效工资制度的综合配套改革，打“制度补丁”，形成新的局部性制度平衡状态；第三阶段，中央政府对绩效工资制度进行全国性调整，推行乡镇卫生院综合改革，形成新的全面性制度平衡状态。

第一阶段和第三阶段绩效工资制度改革均由中央政府自上而下地推行，可以纳入林毅夫提出由政府进行主导的“强制性制度变迁”情形[17]，但是，第二阶段由地方政府通过改革探索，“摸着石头过河”，基层探索首创，属于由基层政府主导自下而上地进行制度变迁，既不符合“强制性制度变迁”自上而下的特征，也不完全符合“诱致性制度变迁”以农民、居民、企业等经济行动者为主体的特征。有学者提出[18]，我国农村制度变迁存在“家长制模式”，笔者认为，“家长制模式”实质上属于强制性制度变迁范畴。

西蒙指出[19]，“完全理性是一个非常理想化的假设，在现实中人的行为并不是完全理性的”，制度决策者会受到有限理性的限制，导致一项制度存在决策的局限性。笔者发现，绩效工资制度是我国事业单位收入分配制度的重要组成部分，乡镇卫生院实施绩效工资在各类事业单位中先行一步，在绩效工资制度设计过程中，决策者存在“有限理性”现象[20]，绩效工资制度结构存在不相适应的失衡方面，对乡镇卫生院和医务人员调动积极性产生了负功能。

综上所述，笔者提出“螺旋式制度变迁模式”来解释乡镇卫生院绩效工资制度结构的均衡和优化过程，有三个典型特征：一是稳定机制和调整机制协调发挥再平衡作用，制度主体和客体共同维护发挥正功能的均衡性结构相对稳定，对产生负功能的失衡性结构进行纠偏。二是渐进型变迁与跨越型变迁结局交织出现，近几年绩效工资制度的变迁属于渐进型变迁，新中国成立以来我国事业单位4次工资制度改革属于跨越型变迁。三是制度顶层设计与基层探索的制度路径有机结合，推动制度变迁的动力既来自制度主体的主导，也来自制度客体的倡导，制度变迁发生自上而下改革与自下而上改革相互交织。

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