高 鑫 马 健
泰山医学院基础医学院，山东泰安 271000
[摘要] 随着人类生存环境的变化，流感现状的日益严峻。为了减轻流感并对给人带来的危害，多种抗流感病毒的药物的上市为流感的治疗提供了更多的选择。帕拉米韦作为新型的神经氨酸酶抑制剂凭借着其简单的生产工艺、较低的生产成本、见效快、持续时间长等优点受到了各国学者的关注，但是，由于帕拉米韦属于神经氨酸酶抑制剂，长时间使用这类药物使得流感病毒在这类药物的作用下产生耐药性基因突变，从而使得这类药物对于流感的治疗效果减弱。而联合用药可以减少耐药病毒的出现，尤其是帕拉米韦联合中药治疗流感更是取得了良好的效果。本文从帕拉米韦的理化性质和治疗流感的作用机制、发展历史、研究现状以及帕拉米韦联合其它药物治疗流感几个方面进行介绍，希望为治疗流感探寻到有效的方法。
[教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 ] 流感；帕拉米韦；临床试验；联合用药
[中图分类号] R927 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）05（c）-0084-03
1918年世界上爆发了第一次大范围的西班牙流感，这次流感曾在短短的一年时间内就造成了10亿人的死亡，此后流感的大爆发就越发严重，为了减轻流感给人类带来的伤害，各国科学家进行了防治流感病毒的药物的研发，其中包括离子通道M2阻滞剂和神经氨酸酶抑制剂，由于离子通道M2阻滞剂的长期反复使用，导致病毒对其的耐药性逐渐增加，而且奥司米韦是口服制剂、扎那米韦是吸入剂[1]，不便于重症患者使用，而新药帕拉米韦是注射剂，对丧失意志的患者具有良好的治疗效果，而且帕拉米韦具有生产成本低、见效快、持续时间长等优点使得它在一定程度上弥补了其它药物的不足，为流感患者的治疗提供了一个新的选择[2]。本文从帕拉米韦的理化性质和治疗流感的作用机制、发展历史、国内和国外对帕拉米韦的研究现状以及帕拉米韦联合其它药物治疗流感几个方面进行概述，希望为今后流感治疗起到一定的导向作用。
1 帕拉米韦的理化性质和作用机制
帕拉米韦（peramivir）化学名为( -) -( 1S，2S，3R，4R ) -2-羟基-3-[( 1S) -1-乙酰胺基-2-乙基]丁基-4-胍基环戊-1-羧酸，分子式: C15H28N4O4，相对分子质量: 328.41,是由美国Biocryst公司研发的新型的抗流感病毒的神经氨酸酶抑制剂。流感病毒的神经氨酸酶（NA）是病毒复制的关键酶，可以协助子代病毒从宿主细胞上释放，有利于病毒在宿主呼吸道黏膜的扩散，而帕拉米韦分子上有多个分别作用于病毒神经氨酸酶上的活性位点的基团，使得流感病毒的复制的酶失活，阻止了子代病毒在宿主细胞的复制和释放过程，从而有效地缓解了流感的症状[3]。
2 帕拉米韦的发展历史
2000年澳大利亚国立大学的Badu[4]等合成了名为帕拉米韦的环戊烷衍生物；2001—2002年美国Biocryst公司授权强生制药公司进行帕拉米韦口服制剂的研发，但最终终止[5]；2005年9月美国Biocryst公司进行了注射性帕拉米韦的研发；2008年Boltza[6]等通过帕拉米韦、扎那米韦、和奥司他韦抵抗H5N1禽流感病毒作用的对比，得出了帕拉米韦对病毒神经氨酸酶的抑制作用远远超过奥司他韦、扎那米韦的结论；2010年我国的军事医学科学院自主合成了帕拉米韦三水合物氯化钠注射液，其效果与帕拉米韦相同[6]；2013年4月6日，我国的食品药品监督管理总局审批通过帕拉米韦三水合物氯化钠注射液，以应对我国突发的禽流感问题[7]。
3 帕拉米韦临床研究情况
3.1 帕拉米韦三水合物氯化钠注射液在健康人体的耐受性研究
我国从2005年开始进行了帕拉米韦注射液的研发并在2008—2012年分别对帕拉米韦开展了健康受试者的单次和多次给药的人体耐受性、药动学、体内和体外的代谢转化和物料平衡研究、以及分别以89例重型甲流患者和470普通甲流患者为样本的对照临床试验[8]，并且于2013年4月6日审批通过了帕拉米韦注射液上市[7]。我国的帕拉米韦研究主要是由我国的军事医学科学院的李松研究员组织团队进行的帕拉米韦三水合物氯化钠注射液在健康人体的耐受性研究[9]。
2008年，我国的李松团队进行了单次和多次静脉注射帕拉米韦三水合物氯化钠注射液在健康人体的耐受性和安全性的Ⅰ期临床试验。试验分为单次给药和连续性给药两组，单次给药分为150、300、450、600、750mg五个剂量组，于试验当天早晨给26名健康志愿者静脉输入药物。参加试验的26名健康志愿者中有16名志愿者出现了不良事件，其中12名志愿者出现的不良反应与药物有关，但所有的不良事件都可以自行恢复正常。连续性给药是在单次给药结束之后开始进行试验，分为150和300mg两个剂量组，对20例健康志愿者静脉输入药物，试验中共出现了15例不良事件，所有的不良事件也都可以自行恢复正常。Ⅰ期临床试验初步显示帕拉米韦三水合物氯化钠注射液是安全而且是耐受的[9]。
3.2 奥司他韦、扎那米韦和帕拉米韦等神经氨酸酶抑制剂在治疗H1NI型流感和H3N2型流感方面的临床疗效
2010年Hugo[10]等针对日本的2010—2011年的季节性流感所进行的观察研究。在此项研究中选取了45名感染了A型H1NI病毒的患者和211名感染了A型H3N2型的患者，让他们分别接受奥司他韦、扎那米韦和帕拉米韦的治疗。接受奥司他韦、扎那米韦治疗的受试者每日分别服药两次连续服药五天，而接受帕拉米韦治疗的受试者要接受肌肉注射。所用的受试者每天至少记录三次体温，试验根据从开始接受神经氨酸酶抑制剂治疗到体温下降到37.5℃以下所用的时间来作为神经氨酸酶抑制剂在治疗流感病人的临床疗效的评价指标。结果显示，用帕拉米韦治疗流感时体温下降到37.5℃以下所用的时间是几种药物中最短的。
通过国内和国外所进行的帕拉米韦的研究表明:帕拉米韦治疗流感的效果确实很好。现在的神经氨酸酶抑制剂治疗流感有效，但是流感病毒变异十分快而且容易产生抗药性。现在病毒对神经氨酸酶抑制剂的抵抗范围已经开始扩大，而且神经氨酸酶抑制剂的持续使用也可能导致病毒突变的大范围蔓延[11]。因此，延缓耐药性病毒的出现，提高药物的疗效的问题还有待解决。而帕拉米韦联合其它药物治疗流感是缓解这个问题的有效方式。
4 帕拉米韦与其他药物联合治疗流感的进展
现在的帕拉米韦与其他药物联合治疗流感主要包括其它国家的帕拉米韦与其它神经氨酸酶抑制剂联合使用治疗流感和我国的帕拉米韦与中药联合治疗流感。
4.1 帕拉米韦与其它神经氨酸酶抑制剂联合使用治疗流感
联合使用不同活性机制的抗病毒药物治疗流感可能通过附加效应或协同效应有效抑制病毒复制,并可减少用药剂量,从而降低药物毒性和抗药株出现的频率[12]。帕拉米韦和奥司米韦联合使用用来治疗重型流感被视为一种有效的方法。但是帕拉米韦和奥司米韦都是神经氨酸酶抑制剂，而且帕拉米韦与病毒的神经氨酸酶的结合作用比奥司米韦更为紧密，当两种药物联合使用时可能会产生拮抗作用。Donald F. Smee[13]等人为了验证帕拉米韦和奥司米韦联合使用治疗流感是否会产生拮抗作用，于是进行了联合化疗试验，这项试验包括体内试验和体外试验。其中体外试验是用H1N1病毒感染MDCK细胞后，将帕拉米韦和奥司米韦联合使用，每天0.32—100μM连续使用3 d。在小鼠体内的试验是先将小鼠进行感染后，再用一天两次口服奥司米韦0.4 mg（kg·d）和肌肉注射帕拉米韦0.1 和0.2 mg/（kg·d）对小鼠进行治疗，获得数据用MacSynergy II软件进行处理。实验数据表明帕拉米韦和奥司米韦联合使用比单独使用亚剂量的帕拉米韦或者奥司米韦治疗小鼠的流感的效果更好。通过这项试验得到的结论是:联合使用帕拉米韦和奥司米韦治疗流感不会导致拮抗作用，相反，特定剂量的联合用药还会产生增效作用。
帕拉米韦与其它神经氨酸酶抑制剂联合使用治疗流感虽然取得了良好的效果，但是帕拉米韦也存在一定的副作用。帕拉米韦注射液不仅可导致患者出现腹泻、恶心、头晕头痛、白细胞减少、蛋白尿、血尿等不良反应，而且有中度或重度肾病的患者、处在妊娠期或哺乳期的妇女、以及对神经氨酸抑制剂过敏的患者都禁用该药[8]。为了减轻帕拉米韦给人体带来的副作用，应该减少帕拉米韦的用量，用对人体副作用较小的药物联合帕拉米韦来治疗流感。我国的中药具有毒副作用小的优点，可以在一定程度上减少帕拉米韦的用量，从而减轻了帕拉米韦对人体的副作用。
在我国中医药的不断推广使用下，中药在治疗流感的过程中起到越来越重要的作用，这其中具有代表性的就是连花清瘟胶囊。我国的大庆市龙凤区人民医院于2011年6月—2012 年6 月对收治的体温高于38℃的270 名志愿者进行了连花清瘟胶囊治疗流行性感冒的临床效果研究的试验，试验结果表明连花清瘟胶囊在治疗流感方面的效果明显优于强效感冒片[14]。中药在治疗流感方面具有抑制病毒复制、阻止病毒致细胞病变、调节免疫功能、改善肺循环、镇痛抗炎等综合功效, 而且重要的副作用比西药小很多，可有效防治流感[15]。
4.2 帕拉米韦与中药联合治疗流感
帕拉米韦与黄芩苷联合治疗流感的试验是我国联合用药治疗流感代表。其中体外试验试用甲型H1N1流感病毒感染MDCK细胞，然后用帕拉米韦联合黄芩苷检测细胞上清液的病毒浓度。而体内试验是通过用甲型H1N1流感病毒感染BALB/c小鼠后再用黄芩苷灌胃，再用帕拉米韦进行肌肉注射观察小鼠的存活及生存情况。体外试验结果表明联合用药抗击流感病毒表现出相加作用体内实验表明;联合用药对提高被甲型H1N1流感病毒感染小鼠的死亡保护率、平均存活天数和抑制体重下降等方面有明显改善[16]。中药黄芩苷对流感病毒所致的细胞损伤有明显的抑制作用[17],而帕拉米韦则通过抑制神经氨酸酶的活性从而阻止病毒的复制和增殖，两者联合使用可以有效地治疗流感。临床也有报道[18]，2013年4月13日，北京首例H7N9禽流感患者在有效采取了中药银翘散合白虎汤加减，结合神经氨酸酶抑制剂等西医治疗措施，将患儿体温从40.2℃下降到36.8℃，中药在缓解孩子的高烧症状上，发挥了非常重要的作用。
中药对于重症或并发严重感染后期或恢复期调理作用比较明显,但抗病毒、抗菌作用不及西药[19]。所以中药不能够完全承担起治疗流感的重任，必须与西药结合才能够发挥良好的治疗流感的效果。
5 结束语
随着近十年流感疫情日益严重的现状，各国的科学家认为新的流感病毒会对各国的公共卫生安全造成严重的威胁，因此先后研制出了一系列的抗流感病毒神经氨酸抑制剂类药物，这些药物对于解决各国的流感疫情发挥了很大的作用，这其中就包括新药帕拉米韦。虽然帕拉米韦注射液的生产工艺简单、生产成本较低、见效快、持续时间长，对丧失意志的患者具有良好的治疗效果，但是病毒基因的D198G 和H274Y位点的协同突变会导致病毒对帕拉米韦和奥司米韦的高水平的抵抗[20]，因此帕拉米韦也不适合长时间单独使用用来治疗流感。
中药作为中华医药的精华，在几千年的重大传染病的预防和治疗过程中起到了重大作用，而且我国现在的中药也不再是单纯的以汤药的形式出现，而是有注射剂、喷雾剂、口服液等多种形式，扩大了中药的给药形式，从而为流感的治疗提供了方便。但是由于中药的抗病毒的效果不如西药好，所以中药只能作为治疗流感的辅助手段，不能单独用于治疗流感，治疗流感的首选药物仍然是抗病毒药物。因此采取中药与帕拉米韦结合的方法可以更好地治疗流感。中药的使用即可以减少帕拉米韦的用量，也可以减少耐药病毒的产生。采用中药与帕拉米韦结合治疗流感的方式在临床上具有很大的发展前景，但是如何让中药与帕拉米韦有机的结合，产生更好的治疗流感的效果还需要我们进一步探究。
[教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献]
[1]Larisa V Gubareva,Laurent Kaiser,Frederick G Hayden .Influenza virus neuraminidase inhibitors[J].The Lancet, 2000,355(9206)：827-835.
[2]顾觉奋.新型抗流感病毒强效神经氨酸酶抑制剂帕拉米韦研[J].中国新药杂志2013，22(9)：996
[3]biocrys,peramivir[EB/OL].(2013-04-07 )http://www.biocryst.com/our_science.html
[4]BABU YS，CHAND P，BANTIA S，et al． BCX-1812( RWJ-270201) :Discovery of a novel，highly potent，orally active，and selectiveinfluenza neuraminidase inhibitor through structure-based drugdesign[J].J Med Chem,2000,43(19):3482-3486．
[5]21食品商务网.帕拉米韦诞生记：抗H7N9禽流感新药的前世今生[EB/OL]（2013-04-12） http://www.21food.cn/html/news/35/737213.htm.
[6]BOLTZA DA，ILYUSHINAA NA，GOVORKOVA EA， et al． Intramuscularly administered neuraminidase inhibitor peramivir is effective against lethal H5N1 influenza virus in mice[J].AntivirRes,2008,80( 2)：150-156.
[7]新华网.抗流感新药帕拉米韦氯化钠注射液批[EB/OL].（2013-04-06）.http://news.xinhuanet.com/politics/2013-04/06/c_124544150.htm.
[8]360百科.帕拉米韦[EB/OL]．（2013-04-07 ）http://baike.so.com/doc/5364848.html.
[9]赵侠,周颖,路敏.帕拉米韦三水合物氯化钠注射液在健康人体的耐受性研究[J].中国新药杂志,2010,19 (21):1964-1966.
[10]Yugo Shobugawa , Reiko Saito,Isamu SatoClinical ，et al . effectiveness of neuraminidase inhibitors—oseltamivir,zanamivir, laninamivir, and peramivir—for treatment of influenza A(H3N2) and A(H1N1)pdm09 infection: an observational study in the 2010-2011 influenza season in Japan[J].J Infect Chemother ,2012 18:858-862.
[11]Sailen Barik.New treatments for influenza[J].Barik BMC Medicine， 2012, 10:104.
[12]李存,童贻刚.禽流感治疗药物研究进展[J].生物学杂志,2010,27(5)：86.
[13]Donald F. Smee, Brett L. Hurst, Min-Hui Wong ， et al．Combinations of oseltamivir and peramivir for the treatment of influenza A (H1N1) virus infections in cell culture and in mice[J].Antiviral Res，2010,88(1): 38-44.
[14]陈轶玲.连花清瘟胶囊治疗流行性感冒的临床效果研究[J].齐齐哈尔学院学报，2013,4(9）：1304.
[15]李智,但汉雄,邴飞虹.中医药抗流感病毒研究概况与展望[J].湖北中医杂志，2009,31(5).
[16]李健猴,凌芳芳,杜金燕.黄芩苷联合帕拉米韦体内外抗甲型H1N1流感病毒作用[J].中国药理学通报,2013,29(5):617-619.
[17]辛文妤,宋俊科,何国荣.黄芩素和黄芩苷的药理作用及机制研究进展[J].中国新药杂志,2013,22(6):648.
[18]杨志云.中西医结合治疗禽流感效果明显:北京首例 H7N9 禽流感患者体温恢复正常[N].中国中医药报,2013-04-15(第001版).
[19]狄亚敏,余明莲.甲型H1N1流感的中药防治效果与前景[J].解放军预防医学杂志,2010(2):154.
[20]Jennifer L. McKimm-Breschkin, Christina Rootes, Peter G. Mohr,et al．
In vitro passaging of a pandemic H1N1/09 virus selects for viruses with neuraminidase mutations conferring high-level resistance to oseltamivir and peramivir, but not to zanamivir[J].J Antimicrob Chemother,2012,67: 1875.
（收稿日期：2014-03-09）
