王美艳 谭铭博 戎志静
承德护理职业学院 河北省承德市 067000
【摘 要】迄今，有关上颌牙槽骨裂整复方法的报道大同小异，其基本点包括：受植床的制备，移植骨的采集，植骨。本文对骼骨骨髓颗粒骨松质植入法作简要的分析。
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关键词 上颌；牙槽 ；骨裂 ；骼骨；骨髓颗粒；骨松质植入法
迄今，有关上颌牙槽骨裂整复方法的报道大同小异，其基本点包括：受植床的制备，移植骨的采集，植骨。本文对骼骨骨髓颗粒骨松质植入法作简要的分析。
1 术前准备
唇腭裂术后，尤其是腭裂术后遗留有上颌牙槽骨裂的患者多伴有上颌发育不足、反狯的问题，此类患者手术前应先进行正畸治疗，扩大牙弓，排齐牙列。术前拔除不能保留的牙齿，去除口内的牙结石，治疗牙周疾患，术前33 开始以1:5000 氯己定漱口，每天3 次，以形成一个健康清洁的口腔手术环境。此外，还需预制腭护板，并在其边缘钻数个小孔，以便不锈钢丝或粗丝线通过，将其固定于牙齿上。其他术前准备按常规进行。
2 麻醉
成人病例可在局麻下进行手术，儿童则应在经口腔气管内插管全麻下完成手术。经口腔插管不会对鼻底、上唇、上颌等有关术野造成干扰；如需同期行咽瓣手术，此种插管也不会妨碍手术；且具有易操作，损伤小，头部位置改变吋插管不易扭结等优点。
3 手术步骤
3.1 制备受植床
取仰卧位，垫高患者颈部，使头后仰。术者位于患者头侧或右侧， 直视手术野。在牙槽骨裂裂隙边缘作垂直切口，剥离腭侧黏骨膜瓣，视张力大小酌情考虑剥离的范围。由于以往曾作腭裂整复术，此时张力一般不会太大，绝大多数病例无需作腭侧侧向龈缘切口。以连续缝合或褥式加间断缝合的方式关闭腭侧软组织创面。唇侧切口顶端附加切口延至前庭沟，利用上份的一部分黏骨膜瓣封闭口鼻瘘，其余部分则作为受植床的顶。两侧切口视张力大小，以充分松弛为度，可延至第一磨牙或前磨牙。一般情况下，延至第一前磨牙即可。以连续缝合或褥式加间断缝合的方法关闭募底及唇侧创面，形成一个底在上，口朝下的袋状受植床，以备植骨。此袋状受植床的唇、腭侧壁及顶部为黏骨膜辧，两侧壁由裂隙两侧骨面构成。
双侧上颌牙槽骨裂植骨整复术的受植床制备与单侧者基本相同。需注意的是由于前颌区點膜瓣移动性很小，且过分的游离会影响前颌骨的血供，因此，需要更多地依靠两侧的黏骨膜瓣松弛以减小张力。必要时，可在前庭区第一或第二磨牙处作垂直附加切口，以利两侧黏骨膜瓣向中线移动，封闭唇侧创口。腭侧也可在磨牙区（常在第三磨牙处）作附加切口，以利腭侧黏骨膜瓣向中线移动封闭腭侧创口。此外，在行上述减张操作后仍无法满意关闭创口时，还可考虑在前庭沟作舌形瓣或在腭部作腭瓣旋转覆盖缝合之，以封闭创口。
3.2 髂骨骨髓颗粒骨松质的采集
取仰卧体位，在患侧臀部下方垫沙袋以抬高并微内旋髂前上嵴。常规消毒铺巾，为避免供骨区和植骨区的交叉污染，需严格分隔两个术区。可采用两个手术组，使用两套器械同时进行供骨区和植骨区的手术。这样不仅可有效地避免交叉污染，而且可缩短手术时间及移植骨在体外放置的时间，从而可更好地保存移植骨的成骨活性。根据突出的髂前上棘和向上后弧形弯曲的髂前上嵴的体表标志设计切口。切口应避免设计在髂嵴上，以免术后切口因磨擦愈合不良。笔者的经验是压紧髂嵴上内侧皮肤，沿髂嵴切开皮肤，这样在松开皮肤后，切口位于髂嵴外下约1cm 的位置，与髂前上嵴平行，长约6cm。注意，切口前端不宜超过髂前上棘，以免误伤股外侧皮神经。切开皮肤及皮下组织，达筋膜层，用拉钩牵引上侧切口向上，暴露髂前上嵴。此时，可见到臀肌和腹部肌肉移行成白色的骨膜附着于髂嵴上。切开此骨膜，为避免损伤腹股沟韧带，切口前端距髂前上棘应有1 0111 的距离。用骨膜剥离器仔细剥离外侧骨膜附着，显露骨外板。避开髂嵴，以保护其生长发育中心，在髂前上嵴外下的位置用骨钻和骨凿形成一个约1.5cm 大小的骨窗。用骨凿和刮匙采集含骨髓的颗粒骨松质，颗粒的大小以4mm3 左右为宜，根据裂隙的大小采集足够所需的骨量。将采集的植入体盛于杯形容器内，杯口以生理盐水纱布覆盖，以免骨组织干燥，降低成骨活性。另外，还需注意，纱布不要与颗粒骨松质接触，以免纱布吸去植入体所包含的具有成骨活性的有效成分。骨组织采集完毕后，用骨蜡止血，将骨膜、皮下组织、皮肤等各层软组织分层复位缝合。用沙袋加压包扎，以防止术后形成血肿。
有不少学者习惯于自髂前上嵴内侧板开窗取骨，认为内侧骨板较为光滑，肌肉附着少，易于剥离骨膜，且取骨后，不影响髂骨外部轮廓，术后疼痛也较轻。其方法与从外侧骨板开窗取骨歩骤基本一致，区别只是在切开髂嵴处骨膜后，分离骨板内侧骨膜附着，暴露内侧骨板后，开窗取骨。
4 并发症的预防及处理
受植床创口裂开 牙槽骨裂术区创口裂开的主要原因是双侧黏骨膜瓣松弛不够，缝合创口时有较大张力，或植入骨材料填塞过多。预防措施是充分减张，完整包埋植入体，手术操作轻柔，尽量减少手术创伤。一旦创口裂开，植入体外露，可取出几块，颗粒，重新缝合关闭创口。
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参考文献
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