曾丽萍 陈丹心 邬石云 黄祥志 曾杏金 李欢 李杰银
【摘要】通过医院会计流程再造，建立规范化、一体化、精细化财务管理体系；制定财务会计与成本会计并轨作业流程；完善财会工作组织体系，规范财务机构的职能和不同会计岗位的职责。通过数据接口全面整合信息孤岛，从业务源头采集数据，确保不同层次、不同对象数据基础与会计报告的真实性和时效性，全面启用新型平台，将会计工作纳入先进的流程化管理，实现会计核算、成本核算和绩效考核系统的并轨运行。
【关键词】医院会计 流程再造 成本核算
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.09.053
作为医院财会工作的基本法，新的《医院财务制度》和《医院会计制度》（以下简称新制度）在政府高度重视民生、社会广泛关注卫生的形势下，在新医改取向由市场化转向公益性、并经历三年探索后颁布的，2012年起在全国全面实施［1］。新制度的实施，要求医院财务有扎实的基础工作先进的会计作业流程。
1形势与要求——医院会计工作面临全新挑战
1.1大医改对医院会计工作的迫切期待
从宏观看，政府取消药品加成的工作已陆续铺开。在政府补偿难以到位的情况下，积极可行的方案是调高部分长期背离成本的医疗服务价格，下调部分检查价格，取消（或部分取消）医用收费材料的加价，在有升有降的策略下启动医疗价格的改革，进行诊次、床日、单病种、出院人次等收费定额的核算，为新医保支付方式-病种分值结算法提供可信的数据基础。
1.2新制度下医院会计工作量剧增、难度加大
从微观看，新制度要求对医院运营的各种要素进行精细化的核算与管理。
医院人力成本要求按成本核算单元和工作岗位进行归集与分摊；固定资产折旧要求参照企业的折旧方式，按经费来源、成本核算单元核算到卡片，严格按“一卡三账”模式进行精细化核算与管理；药品成本要求由售价核算改为进价核算；收费性医用材料由以领代耗的粗放型管理转向按医嘱核销的精细化核算；消耗性的医用材料（不收费）根据消耗定额核算到各核算单元；其他物料和材料建立先进的消耗定额管理制度核算各核算单元成本；水、电、汽等公用支出按相关计量信息核算各单元的成本；建立相关的医院内部服务成本台账制度，为间接成本的分摊提供基础数据；对科室（诊次及床日）、项目、病种等不同对象的成本，按规定的路径和方法进行全面核算。
从宏观上看，新制度为医疗机构完善了财务管理体制，从原来的“统一领导、集中管理”财务管理体制转为三级医院设立总会计师制度；完善了财务报告体系，新增了现金流量表、财政补助收支情况表、报表附注，改进了各报表格的项目及其排列方式，提供了成本报表的格式；引入了注册会计师审计制度，明确了医院的财务报表纳入注册会计师的审计范围［2］。
1.3传统会计作业流程无法满足新制度要求
旧的会计制度对医院的科室核算（初级的成本会计）没有具体规范，医院一般将会计核算和科室核算分开进行双轨作业，流程如图2所示。
这一作业流程可以产生内部考核的科室损益报表，为科室绩效考核及时提供损益等方面的信息。但这一流程存在如下缺点：①同样的数据要分别进入两个系统，难以保证成本核算与会计核算数据完全一致，产生大量的重复劳动和数据二次加工［3］；②科室收入与支出项目的划分与会计科目不匹配，不能建立会计报表与科室报表之间的平衡稽核关系；③不能从全成本角度反映科室真实损益，难以引导科室进行经营分析；④不能为医疗服务项目成本、病种成本、诊次成本、床日成本、出院病人成本等提供真实可靠的成本分摊基础；⑤不能为医院的全面预算管理提供可靠数据。
2实践与探索
2.1健全财会工作组织体系
我院于2009年10月开始着手进行财务管理系统的改革，健全医院财会工作组织体系，进一步细化财务机构的职能和不同会计岗位的职责；进行门诊收费、住院收费、出纳、制证会计、资产会计及其他会计的岗位设置与业务分工。
2.2建立规范化、一体化、精细化财务管理体系
完善科室全成本体系，精细划分成本核算单元。将科室分为148个核算单元，为一体化的运营管理体系奠定基础。
规范员工工作岗位，确定员工角色。按照医院全成本核算和绩效管理要求，对医院员工进行全面盘点。2013年末，确定医院职工总角色数为1 155个（含多重角色669个），为归集人员经费、分摊人力成本提供依据。
根据新医保结算方式，全面梳理收费项目和疾病病种。按物价局规定梳理医疗收费项目，按新制度会计科目建立医疗收费项目和收入明细科目的对照关系，对现有的3 026个收费项目（包括医疗服务项目、计价药品、计价卫生材料）进行重新分类，使其与会计科目、成本项目形成规范的对照关系，实行项目成本核算和病种成本核算。
根据全成本核算内容，细分费用项目。追溯一个完整会计年度的支出记账凭证，定义支出明细项目，实现会计核算与成本核算的并轨作业，共定义费用明细项目213个，费用采集表格124个。
确认核算单元，全面清查医院固定资产。根据新的核算单元和分类方法对历史数据进行整理、迁移，满足固定资产折旧核算的要求，提供精细、可信、适时的资产折旧数据。
2.3建立财务会计与成本会计并轨作业流程
为解决财务会计与成本会计双轨作业的弊端，我们建立了财务会计与成本会计并轨作业流程，分析了普遍采用的并轨作业模式——以科目（或报表）汇总数为基础的并轨作业流程，即所有业务收入和支出数据按会计科目和核算单元进入会计核算系统，再由会计核算系统转入成本核算系统进行分摊处理。
该流程解决了财务会计与成本会计的数据一致性问题，规范了不同对象的成本分摊政策，但存在如下问题：①以会计软件为科室支出数据采集工具，增加会计记账凭证的记录量，造成会计档案的打印输出量增加。②制证岗位在录入科室支出数据时，容易造成错误和遗漏，科室成本核算系统以汇总方式采集后无法追溯，无法建立审核机制。③这一模式只采集科室的支出汇总数据，无法核算变动的人力成本，不能给后续其他对象的成本核算提供可靠的数据依据。④这一作业流程在核算区间、核算内容、责任对象方面都采取了抽象汇总的方式进行数据处理，过分简化核算流程，不能为医院基础工作的提升和业务流程的优化提供更精确的基础数据。
新的并轨作业流程见图3。这一流程有如下优点：①成本核算系统从数据发生源头采集医院的收入和支出信息，然后按会计核算原则归纳汇总生成院级会计核算的记账凭证传递给会计核算系统。②医院的收入和支出区分为出纳类和非出纳类，出纳类收支由出纳岗位按成本核算和会计核算的双重要求，详细录入成本台账，再由系统提供的接口功能同步转入出纳日记账，由会计软件根据日记账生成相应的记账凭证。③所有的收支项目采集到最小单元，如工资类支出采集到工资表应付部分各表头栏目，支出明细科目中的“差旅费”细分至科室差旅费、个人差旅费、交通补贴三项，为内部考核和预算管理提供更详细的信息。④所有人员支出都核算到角色，多重角色人员，其差旅费根据其出差性质归属到对应的专业组和科室。⑤采集数据按发生日期执行，期间数据按会计分期统计，凡能归集到会计日的按会计日统计；门诊医疗收入、住院医疗收入、计价药品销售成本、计价医用材料成本等数据按自然日统计。⑥按会计分工和会计内部控制的要求，进行成本核算数据归集、审核、制证。
这一流程的实施，解决了以科目（或报表）汇总数据为基础的并轨作业模式的一系列问题，同时也对医院的相关基础工作提出了更高的要求。
2.4将会计基础工作前移，优化会计作业流程
为提高源头数据的质量和精细度，将会计基础工作的规范要求前移至业务部门，其中工作量最为集中的是资产物料的管理。改造药品管理流程、改造医用器材管理流程、改造后勤保障物资管理流程、改造制剂室及中药炮制室出入库流程分别见图4～7。
2.5通过数据接口全面整合信息孤岛
贯彻实际成本核算原则，从业务发生源头采集数据，确保不同层次、不同对象数据与会计报告的真实性。
2.5.1设计数据采集表
实行成本核算与会计核算流程整合，合理地应用医院的信息化数据，通过网络对医院业务系统数据进行自动采集［4］，根据数据的类型和发生规律，以数据工作表形式，通过接口采集、表格导入（EXCEL）、台账录入三种方式实现原始数据的采集。
2.5.2选择数据采集方式
2.5.2.1接口方式采集HIS数据以接口方式采集的HIS数据。每天晚上零点后，由接口程序根据事先设定的采集时间自动向HIS中间库采集数据，也可由人工在客户端采集。通过接口产生的门诊日报表及住院日报表数据的汇总数和入库量-出库量-库存量。②西药库、中成药库、中草药库：按制剂出库单填制升益表，计算成品入仓价后入库，按制度加零售差价后调出到各药房。
分项数，与收费处的数据进行核对，完全一致后，成为收入记账凭证的原始依据。提取的收入信息包括医疗项目名称、开单科室、执行科室、金额、工作量等信息［5］。
2.5.2.2表格方式导入数据 由工资系统、固定资产系统等子系统导出的支出表格，职能部门及财务部整理的支出表格，可以用EXCEL表格导入系统。
2.5.2.3台账方式采集收入台账录入，反映HIS系统以外的直接由财务处理的业务收入数据，涉及协同作业（开单与执行）的数据，系统提供录入执行科室的功能。属于出纳类收入业务，在录入台账的同时，即时生成出纳日记账所需要的数据。支出台账录入，支出台账集中处理零散开支和HIS系统以外非表格方式采集的支出数据，有现金出纳录入，有银行出纳录入，还有制证会计录入。属于出纳类的零散支出，可以一边录入台账，一边由系统生成出纳日记账所需要的数据。
2.5.3成本台账-出纳日记账-会计分类账融为一体
出纳岗位在录入科室（个人）业务收支台账时，可直接点击生成日记账，后续的制证岗位可以从系统中调用日记账生成记账凭证，同时向出纳系统返还凭证号，达到“一证四用”目的（一证：原始凭证，四用：科室全成本、科室准成本、分类账、日记账）。
2.5.4会计内部控制与数据稽核
贯彻会计分工、内部控制及会计信息披露原则，根据会计制度要求，所有核算工作表，按会计分工、采集、审核、制证、分摊流程依次处理。未经审核的数据，不能进入会计核算系统，凡已经生成记账凭证的数据，不能随意删除，保证财务会计与成本会计数据的一致性。
3成效与体会
3.1成效
财务会计与管成本会计并轨作业，实现了“会计核算、成本核算与绩效考核”系统三合一的并轨作业，促进了医院财务管理模式的变革，为医院运营管理提供了全新的平台。
3.1.1新平台助力医院建立新的运营体系
合理划分医院成本核算单元，是落实新制度的要求，是建立医院运营管理体系的奠基工作，我们按照“以医疗业务为主体、以高层决策为龙头、以行政管理为驱动、以后勤服务为保障”的思路，构建新的运营管理体系。这一体系为资产清查、人员分布盘点、物料领用与核销、费用归集与分摊、科室全成本核算、门诊与住院、项目与病种成本等方向的成本核算提供顶层设计，为科室经营理财和绩效考核提供了更清晰的框架。
3.1.2新平台提升了医院信息化管理水平
新平台的建设，通过若干数据接口的开发，打通了各应用系统与财务管理的汇集通道，消灭了长期以来难以解决的信息孤岛。通过信息整合，彻底解决了同一指标在不同系统报告中数据不一致的问题；通过信息整合，建立了财务系统与各应用系统之间的良性沟通机制，各种科室、跨专业组的问题，在统一的平台中得到很好的解决。
3.1.3医院会计队伍素质迅速提升
启用新平台，我们的会计要熟悉全新的核算单元、新的收支项目、新的成本对象、新的数据要求、新的分摊方法、新的财务报表、新的分析手段。财务部门要做好扎实、细致的基础工作，为高层决策提供真实、可靠、有用的运营信息；经过实践，会计人员的专业知识、专业技能和业务能力有了全面的提升。
3.1.4新平台助力医院提升经济运行质量
经济管理走上良性轨道，综合绩效指标持续提高，职工收入与福利稳步增长，经济效益与社会效益同步提升。2013年止，医院固定资产比五年前增加了188%；病床使用率达到130%，负债率41.92%，负债结构得到了调整。业务收入达2.3亿元，药品收入占业务收入比重为 28.10%，职工待遇得到极大改善。
3.2体会
实现财务会计与成本会计的并轨作业，是一个复杂的系统工程，必须按项目管理的要求展开实施。
3.2.1领导重视是项目成败的关键
院长不重视，财务不力，工作无法深入；只有院长重视，财务得力，这项工作才能优质高效的完成。分管财务的院长作为院长的助手，必须有很强的执行力、统揽全局的思维、攻疑克难的决心、高效的组织、沟通和协调能力。
3.2.2财务部门与信息部门的合作
财务重视，信息不配合，没有数据基础；财务力量薄弱，工作会失去方向。只有财务牵头，信息配合，才能确保工作的效率和数据的质量。
3.2.3财务机构和职能部门的配合
人员经费的归集、人力成本的核算离不开人力资源管理部门的密切配合；固定资产清查工作深入细致的开展，离不开资产管理部门的配合；药品成本由售价核算改为进价核算需要药事服务部门的支持；病种成本核算需要规范、精细、及时的病案信息，一方面从执行国家政策的角度对从收入角度对单病种限价收费进行核算和管理监控，另一面根据成本核算的技术和方法对主要病种进行收入、成本和结余进行核算，为医院参与医疗市场竞争提供精细数据。
落实新制度，完善内部管理，再造医院会计作业流程，剖析医院的运作，分析医院问题及医院整体性的发展，制定医院未来的策略，合理利用人、财、物等资源以取得最优的社会效益和经济效益，才能确保医院平稳、健康的经济运行，提高医院发展的整体优化程度，提高竞争实力，推动医院又好又快发展。
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