何徽
右江民族医学院附属医院放射科，广西百色53000
[摘要] 目的 探究观察原发性中枢神经系统淋巴瘤的磁共振（MRI）表现，分析MRI对原发性中枢神经系统淋巴瘤的诊断价值。方法 回顾性分析该院经病理证实的原发性中枢神经系统淋巴瘤患者11例临床MRI表现。结果 11例患者均经病理证实为弥漫大B细胞型非霍奇金淋巴瘤。11例患者中6例为单发，5例为多发，共计18个病灶。10个位于大脑半球，2个基底节，脑室内5个，1个右侧背侧丘脑及基底节。MRI显示11例病变均为局灶性肿块，瘤周重度水肿4例，瘤周中度水肿6例，瘤周轻度水肿1例。MRI扫描T1WI大多呈略低信号，T2WI呈等信号或高信号。信号增强后病灶大部分都为实质团块状或结节状强化，部分呈环形强化。结论 原发性中枢神经系统淋巴瘤属于恶性肿瘤，MRI能够无创诊断该病，诊断过程中应警惕各类不典型MRI表现。
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关键词 原发性中枢神经系统；淋巴瘤；磁共振；表现
[中图分类号] R739.4[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）04（c）－０177-03
[作者简介] 何徽（1978-），女，广西兴安人，本科，主治医师，主要从事医学影像诊断工作，邮箱：hehui2086@163.com。
随着医疗技术不断发展，核磁共振（MRI）已经被广泛应用于临床医学，让众多以前不能确诊的病症得以确诊[1]。原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）为发生于中枢神经系统的淋巴瘤，在临床上较为少见，约占所有原发性脑肿瘤1%，好发于器官移植者与艾滋病患者，部分先天性免疫功能缺陷者也有一定几率发病。PCNSL临床表现较为复杂，大部分医生因为认识不足都将其误诊归为胶质瘤或者转移瘤而行手术治疗[2]，给患者带来极大影响。为探究观察原发性中枢神经系统淋巴瘤的磁共振（MRI）表现，分析MRI对原发性中枢神经系统淋巴瘤的诊断价值。该院就对2012年9月—2013年11月经病理证实的PCNSL患者11例临床MRI资料进行回顾性分析，总结其MRI表现，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该院共收治经病理证实的PCNSL患者11例。男8例，女3例；年龄20~62岁，平均年龄（44.3±4.8）岁，中位年龄51岁；所有患者临床表现大致为：头痛、意识模糊、四肢无力、发作性意识丧失、嗜睡、呕吐；病史14 d~9个月，平均病史（8.3±2.0）周。所有患者均进行HIV检验，检验结果均呈阴性，体格检查、B超、CT检查排除PCNSL之外肿瘤。
1.2 检查方法
采用德国西门子1.5T超导型磁共振扫描仪对11例患者进行检查[3]，使用正交头线圈，自旋回波序列扫描与快速自旋回波序列扫描，采用横轴面、矢状面、冠状面成像，扫描层厚度5~8 mm，间隔0~3 mm[4]。所有患者在注射钆喷替酸葡甲胺（0.1 mmol/Kg）后进行横轴面、矢状面、冠状面T1WI增强扫描。
1.3 鉴别诊断
原发性中枢神经淋巴瘤经过影像学检查虽然具有一定的特征表现，临床上常出现误诊为脑膜瘤、脑炎、转移瘤及胶质瘤，故将各个疾病之间的影像学表现做一定的鉴别，以供参考。①脑膜瘤：多出现在脑表面靠近脑膜处，边界清晰，DWI等信号或稍高信号，增强后可见“脑膜尾征”，T1WI等信号或稍高信号，T2WI等信号、稍高信号或稍低信号；②脑炎：脑炎患者通常有发热病史，病变多扩散至皮髓交界处，范围更宽泛，信号增强多呈现散在斑状强化；③转移瘤：病变多位于皮髓交界处，且多个存在，DWI等信号或稍低信号，同时可见小病灶伴随大面积水肿特性，若病灶较大则常以囊变坏死为主，增强信号可出现半圆形强化，壁光滑。另外，CHEN Bo-bin等认为[5]MRS有利于转移瘤与脑淋巴瘤的鉴别诊断，原发性淋巴瘤的胆碱升高伴随脂质的高耸，并可在信号强化区外呈现病理性波谱，转移瘤则不存在；④胶质瘤：伴随胶质瘤细胞恶化的程度增高，细胞成分密度及微血管也会随之增加，血管成熟度呈下降趋势。由于血-脑脊液屏障严重受损，故DWI上出现信号增高现象。HOCHBERY F H等认为[6]脑胶质瘤在MRI平扫时T1WI相比淋巴瘤信号更为低，而T2WI上提示边缘相比淋巴瘤更为模糊，DWI则以散在高信号多见，瘤细胞周围水肿信号提示胶质瘤相比淋巴瘤更为严重。MRI增强扫面时多为散在斑状强化多见，出现半圆形强化的胶质瘤，多考虑与免疫缺陷型脑原发性淋巴细胞瘤进行鉴别。
2 结果
2.1 病理结果
11例患者均经病理证实为弥漫大B细胞型非霍奇金淋巴瘤。
2.2 MR所见
11例患者中6例为单发，5例为多发（如图2.1-1），共计18个病灶。10个位于大脑半球（4个额叶、3个颞叶、2个顶枕叶、1个枕叶），2个基底节，脑室内5个，1个右侧背侧丘脑及基底节（如图2.1-2）。MRI显示11例病变均为局灶性肿块（7例边界较为清楚，4例边界表现不清楚），瘤周重度水肿4例，瘤周中度水肿6例，瘤周轻度水肿1例。MRI扫描T1WI大多呈略低信号（1例信号不均匀，包含高信号），T2WI呈等信号或高信号。信号增强后病灶大部分都为实质团块状或结节状强化，部分呈环形强化，中央为无强化坏死区。
3 讨论
原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）在临床上较为少见，属于非霍奇金淋巴瘤，约占整个脑内肿瘤的1%[7]。随着医疗技术的不断发展与进步，对该病的确诊率日益增高，在近些年发展尤为迅速。PCNSL根据患者免疫状态情况可以分为以下2种：免疫功能正常与免疫功能缺陷，免疫功能正常患者一般年龄都不大，病灶以单发性病灶居多[8]；免疫功能缺陷患者年龄没有特异性，但病灶一般以多发性病灶居多，且呈病灶合并坏死状态[9]。PCNSL在病理上密度较高，存在较高的细胞核/细胞浆比，因此PCNSL在MRI上表现与高细胞密度肿瘤较为相似，部分认识不足医师有将此病误诊为脑膜瘤或者其他疾病。PCNSL组织在T1WI与T2WI，FLAIR上表现为与灰质皮层信号较为接近或者是略低的结节[10]。增强扫描表现为均匀中等强度增强，主要原因为PCNSL沿血管周围组织间隙生长，肿瘤细胞生长空间有限，形成聚集，部分血管内生长淋巴瘤与淋巴瘤病扫描并不呈增强[11]，主要原因考虑与血管内局部血流阻有关。肿瘤中央坏死主要发生于免疫缺陷的HIV阳性患者，在阴性患者中发生率不超过15%且发生部位呈不特定性。
PCNSL病灶好发于大脑半球（该次研究组别中：4个额叶、3个颞叶、2个顶枕叶、1个枕叶），在大脑半球中70%以上发生于幕上，以深脑部脑白质及基底节和丘脑居多，部分病灶累及柔脑膜与室管膜。该组患者中有1例患者表现为左侧侧脑室三角区，但脑实质内却未见异常。肿瘤形态一般以团形居多，累及周围组织则可能呈现蝴蝶形或者镜像形，边界较为清楚，瘤周水肿以中度居多。该组患者中仅有1例患者伴有少量出血与坏死，与国外Agarwal Pankaj[12]等人文献报道相符。
因为PCNSL与其他肿瘤影像学表现较为相似，因此在临床诊断中要注意以下几点：①针对脑实质内单发病灶应该主要与高级别胶质瘤进行鉴别，恶性胶质瘤MRI信号一般都不均匀，主要呈T1长T2信号，瘤周水肿重，出血现象与坏死现象较多，增强扫描多呈现不均匀强化；②针对脑实质内多发病灶则需要与转移瘤进行鉴别，转移瘤一般都伴有原发肿瘤病史，病灶部位好发于灰白质交界区，肿瘤信号呈不均匀，囊变与坏死和出血情况较为多见[13]，瘤周水肿以指状居多，与病灶大小关系不大，采用增强扫描可呈现环形强化；③脑室内病灶则需要与室管膜瘤与脉络丛乳头状瘤进行鉴别，室管膜瘤在儿童群体中以幕下第四脑室居多，肿瘤钙化较为明显，生长形状不规则，在成人群体中则以侧脑室居多[14]，常跨脑室壁生长侵及脑实质，囊变较为常见且囊肿较大，肿瘤信号多呈现不均匀，采用增强扫描可呈不均匀中等度强化。脉络丛乳头状瘤主要发生群体为10岁以下儿童，肿瘤内囊变与钙化正常，增强扫描多呈不均匀强化。
综上所述，原发性中枢神经系统淋巴瘤属于恶性肿瘤，MRI能够无创诊断该病，诊断过程中应警惕各类不典型MRI表现，在临床工作中医师应该提高警惕，加深对该病的认识。
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（收稿日期：2014-01-20）
