氯吡格雷联合微量泵入普通肝素治疗进展性脑梗死的效果

　[摘要] 目的探讨氯吡格雷联合微量泵入普通肝素治疗进展性脑梗死的临床效果。方法选取2014年1～12月本院收治的68例进展性脑梗死患者作为研究对象，根据治疗方法分为研究组（33例）和对照组（35例）。对照组给予常规治疗，研究组在对照组的基础上给予氯吡格雷联合微量泵入普通肝素治疗。比较两组的临床疗效。结果两组治疗后的神经功能评分显著低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.01）。研究组治疗后的神经功能评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。研究组的显效率与有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组治疗后的纤维蛋白原、血浆黏度、血小板聚集率水平显著低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。研究组治疗后的纤维蛋白原、血浆黏度、血小板聚集率水平显著低于对照组治疗后，差异有统计学意义（P<0.01）。结论氯吡格雷联合普通肝素能够显著提高脑梗死患者的临床疗效，改善患者预后。
　　[关键词] 氯吡格雷；普通肝素；脑梗死
　　[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）01（a）-0054-03
　　氯吡格雷能够抑制血小板聚集，是目前预防、治疗因血小板高聚集而导致动脉循环障碍疾病的主要药物[1-3]。普通肝素可用于防治血栓形成或者栓塞性疾病等[4-5]。本研究回顾性分析脑梗死患者的临床资料，旨在探讨氯吡格雷联合普通肝素治疗脑梗死的效果。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2014年1～12月在河南大学第一附属医院神经内科住院治疗的68例脑梗死患者作为研究对象，其中男42例，女26例；年龄45～77岁，平均（63.8±10.4）岁；梗死部位：51例位于基底节，7例位于脑干，6例位于脑叶，4例位于小脑；平均梗死面积为（5.0±1.3） cm2。纳入标准：符合进展性缺血性脑卒中的诊断标准，即在72 h内，患者神经功能恶化；经影像学证实，发病至入院时间>6 h。根据治疗方法的不同将入选患者分为研究组（33例）和对照组（35例）。研究组中，男22例，女11例；平均年龄为（62.6±12.1）岁；梗死部位：基底节24例，脑干4例，脑叶3例，小脑2例；梗死面积为（4.9±1.4） cm2。对照组中，男21例，女14例；平均年龄为（64.1±11.9）岁；梗死部位：基底节27例，脑干3例，脑叶3例，小脑2例；梗死面积为（5.1±1.2） cm2。两组的性别、平均年龄、梗死部位分布、平均梗死面积等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 治疗方法
　　对照组给予一般内科支持治疗，改善脑循环、脑保护、清除氧自由基等常规缺血性脑卒中治疗。研究组在对照组的基础上给予氯吡格雷联合普通肝素治疗。氯吡格雷75 mg口服，1次/d，治疗10～14 d。普通肝素20～40 mg静脉推注，然后100 mg+生理盐水50 ml微量泵维持泵入24 h，连续3 d。根据患者APTT检测结果调整普通肝素的泵入速度，维持在用药前的1.5～2.5倍，72 h后，改为低分子肝素，4100 U皮下注射，2次/d，疗程1周。
　　1.3 疗效评价
　　采用脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准[6]进行评分，得分范围0～45分。治疗后评分下降>90%为基本痊愈；下降46%～90%，病残程度1～3级为显著进步；下降18%～45%为进步；下降<18%为无变化；恶化为达不到上述标准。显效=基本痊愈+显著进步，有效=基本痊愈+显著进步+进步。评价治疗前后的血液流变学指标，包括纤维蛋白原、血浆黏度、血小板聚集率，采用HF5000血流变分析仪检测。
　　1.4 统计学处理
　　采用spss 13.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组治疗前后神经功能评分的比较
　　两组治疗后的神经功能评分显著低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.01）。研究组治疗后的神经功能评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）（表1）。
　　2.2 两组临床疗效的比较
　　研究组的显效率与有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
　　表2 两组临床疗效的比较（n）
　　2.3 两组治疗前后血液流变学指标的比较
　　两组治疗后的纤维蛋白原、血浆黏度、血小板聚集率水平显著低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。研究组治疗后的纤维蛋白原、血浆黏度、血小板聚集率水平显著低于对照组治疗后，差异有统计学意义（P<0.01）（表3）。
　　3 讨论
　　脑梗死属于缺血性脑卒中，是脑部血液循环发生障碍，使得相应的脑组织发生缺血缺氧，进一步导致坏死及软化。供应脑部血液发生闭塞性病变，并且无及时、充分的侧支循环形成，导致局部脑组织代谢需要与血供间失去平衡是其根本发病原因。缺血性脑卒中的发病率占脑卒中总数的60%～70%。
　　氯吡格雷能够抑制血小板聚集，其通过抑制腺苷二磷酸（adenosine diphosphate，ADP）与血小板受体的结合而抑制糖蛋白GPⅡh/Ⅲa复合物活化，从而发挥作用，还可抑制非ADP所致的血小板聚集[7-11]，其抑制血小板聚集的作用不可逆。氯吡格雷口服后吸收迅速，在血浆中有较高的蛋白结合率，主要在肝脏代谢，其代谢产物无抑制血小板聚集的作用。氯吡格雷经氧化后生成2-氧基-氯吡格雷，然后水解形成活性代谢物（一种硫醇衍生物）。体外已经分离出这种活性硫醇代谢物，其能够迅速、不可逆地结合血小板受体，发挥抑制血小板聚集作用。王敏[12]采用硫酸氢氯吡格雷与低分子肝素联合治疗急性脑梗死，结果显示，与单用低分子肝素比较，前者能有效改善患者的偏瘫肢体功能和日常生活活动能力，降低致残率，提高生存质量。李小红[13]采用氯吡格雷与阿司匹林联用治疗糖尿病并发急性脑梗死，结果显示，与单用阿司匹林比较，其神经功能障碍改善情况更好，并且氯吡格雷与阿司匹林联用患者的血糖指标改善也更显著。　肝素是一种多聚体，由L-艾杜糖醛苷、葡萄糖胺、N-乙酰葡萄糖胺以及D-葡萄糖醛酸交替组成的黏多糖硫酸脂，具有抗凝作用[4，14]，临床上主要用于血栓栓塞性疾病、心脏导管检查、心血管手术、心肌梗死、血液透析、体外循环等的治疗[15-16]。肝素的抗凝血作用主要是通过增强抗凝血酶与凝血酶结合能力促进凝血酶失活，能够抑制血小板聚集，刺激抗凝物质以及纤溶物质的释放，增加血管壁通透性，调控新生血管，还具有调脂作用，可作用于补体系统的多个环节，抑制系统过度激活[17-19]。此外，肝素还具有抗炎、抗过敏作用。普通肝素与凝血因子的结合位点多，抗凝机制复杂，影响血小板数量及功能，而低分子肝素只能结合抗凝血酶Ⅲ，通过抑制Ⅹa凝血因子的活性而有效抑制血栓的形成，对其他凝血因子的影响较小。
　　本研究结果显示，研究组的神经功能改善更显著，临床疗效更好，血液流变学指标改善更优，提示在常规治疗的基础上给予氯吡格雷口服及普通肝素微量泵泵入能够显著改善患者的预后。
　　综上所述，在常规治疗的基础上给予氯吡格雷联合普通肝素微量泵泵入治疗进展性脑梗死效果显著，能够改善患者的神经功能障碍情况和血液流变学指标，提高临床疗效，值得临床推广应用。
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