何秀珍 吴宝凤 林红
蜂蛰伤是临床常见急症之一,被蜂蛰伤患者易引起休克及眼损害,可短期内表现为荨麻疹、气促、水肿、哮喘，反应强烈者易发生急性喉水肿致喉阻塞、肺水肿,头颈部蛰伤患者因头面部血运丰富、毒素扩散快［1］，而易致过敏性休克、急性喉水肿、肺水肿及合并多器官功能衰竭（MOF），而这是蜂蜇伤主要的死亡原因［2］。现将我科收治1例毒峰蛰伤颜面部致急性喉阻塞（Ⅳ度）、颜面部肿胀及自发性气胸患者的急救与护理介绍如下。
1病例介绍
患者，男，66岁，主因户外行走时被毒蜂蛰伤颜面部致口唇、面部、咽喉肿胀，吞咽困难，自感呼吸不畅，自行风油精涂抹伤口症状无好转，于2013年9月22日由家人急送入我科。入科查体：体温37.4 ℃，脉搏98次/min，呼吸26次/min，血压156/115 mmHg,血氧饱和度90%。患者神志尚清楚，反应稍迟钝，表情痛苦，呼吸困难，不能平躺，言语含混，声音嘶哑。专科检查情况：口唇及面部肿胀，口底组织重度肿胀，舌抬升后移，软腭肿胀，无法检查下咽及喉腔。喉外形正常，无呛咳，可闻及喉喘鸣，三凹征阳性，吸气时间明显大于呼气时间。床边胸片提示：左侧气胸（肺组织压缩致50%）。患者经及时抢救和精心护理9月26日拔除胸腔闭式引流管，9月30日拔除气管插管，于10月3日痊愈出院。
2急救与护理
2.1急救护理入院后立即给予一级护理,报病重,禁食,右侧卧位,头后仰,吸氧,心电监测,血氧饱和度监测,建立静脉输液通道，遵医嘱给予补液、平喘、激素冲击治疗，床边备气管切开包，随时做好气管切开或环甲膜切开的准备。严密监测患者意识水平、血压、脉搏、呼吸的变化，观察尿量。此例患者入院行治疗处置20 min后出现呼吸困难加重，神志模糊，躁动，四肢抽搐，血氧饱和度降至85%，心率下降至56次/min，立即遵医嘱给予1%肾上腺素0.5 mg皮下注射,地塞米松10 mg静脉注射,5 min后呼吸困难仍不能缓解,于12∶30给予气管切开,术程顺利。术后血氧饱和度上升至95%,呼吸20次/min,心率100次/min,患者神志恢复,无呼吸困难、躁动、四肢抽搐症状，能自行平躺。待生命体征平稳后，在局部麻醉下行左侧胸腔闭式引流术。17∶17患者出现颈部切口痰液及气体溢出,呼吸困难,血氧饱和度下降至89%,立即给予调高氧流量,给予吸痰,吸痰时插管不畅,立即报告医师,考虑因剧烈咳嗽及躁动引起脱管,因气管切开无窦道形成难复位,立即顺着气管套管,拉钩拉开切口,拔出气管套管,插入新气管套管,气囊充气固定后患者呼吸顺畅，20次/min,血氧饱和度升至98%。
2.2心理护理毒蜂蛰伤发病突然，病情发展快，患者及家属往往表现为紧张、焦虑不安、恐惧等不良心理，护理人员在迅速、熟练地进行急救治疗的同时，实行保护性治疗，主动关心、安慰患者，病情允许为患者提供写字板、纸或笔，鼓励患者表达出内心的顾虑，及时疏导患者的不良情绪，向患者介绍其病情、治疗、护理，教家属配合做好患者的思想工作，共同减轻患者的心理压力，帮助其树立战胜疾病的信心。
2.3安全管理此患者在气管切开初期气囊放气及吸痰护理时，由于对气道的刺激，出现呛咳、躁动不安。如不加强看护，很有可能出现坠床、导管脱落或扭曲现象。因此，需护理人员做好安全管理工作，必要时使用床档和约束带保护。
2.4气管切开的护理
2.4.1常规护理（1）保持患者所居住的病室内室温在20~20 ℃左右，湿度在55%以上，每日病房空气消毒2次，同时对患者要加强气道湿化，生理盐水100 ml加庆大霉素8万U加糜蛋白酶4000 U，每分钟3~5滴，持续气管滴入，24 h约滴入216~360 ml［3］。（2）定时拍背促进排痰，如不能排出按无菌操作原则正确吸痰。患者自行咳嗽时痰液常从套管喷出，护理人员给患者提供30 cm×40 cm硬纸板,一面用胶布固定卫生纸患者在咳嗽时适当挡在气管切口前面,可防止痰液因咳嗽压力喷到周围环境及床单位,及时更换卫生纸即可。（3）做好患者口腔护理。（4）每日切口周围消毒清洁,更换2次纱布垫,若分泌物过多随时更换。
2.5胸腔闭式引流管的护理（1）严密观察水封瓶水柱波动幅度及排除气泡情况，鼓励患者定期咳嗽及深呼吸，以利于肺复张。（2）经常检查引流管，避免受压、扭曲、滑脱及阻塞，保持引流通畅。（3）导管连接必须牢固，水封瓶位置低于胸膜腔60 cm，如需下床活动或更换引流瓶，必须用两把止血钳夹紧胸导管，防止空气进入胸腔。（4）切口敷料每2 d更换1次，如有渗液或污染应及时更换。导管及水封瓶每日更换1次，并清洗消毒，严格无菌操作，防止感染。（5）拔除胸导管后嘱患者避免屏气、剧烈咳嗽及用力排便，避免气胸发生［4］。
3讨论
户外活动或野外作业时，应注意个人防护，尽量穿长袖衣裤。如遇蜂群，应尽快避开，保护好暴露的身体部位，尤其是头面部。一旦被蜂蜇伤，应先简单地处理伤口，有毒刺遗留时先小心拔除，切忌用手抓挠蛰伤部位，及时就医，尤其是过敏体质的患者［5］。本例患者毒蜂蛰伤所致的过敏反应属于超敏反应，是由蜂毒特异性IgE并发的呼吸道黏膜和皮下肥大
细胞脱颗粒释放生物活性介质如组胺、激肽、前列腺素、白细胞介素等形成的，使全身毛细血管扩张，通透性增加，不仅造成喉头水肿阻塞呼吸道、皮肤荨麻疹，也可发生有效循环血量减少，出现休克、肺水肿等危急情况。喉头水肿、过敏性休克是蜂蜇伤早期死亡的主要原因，此患者病情发展迅速，1 h内即发展为喉梗阻Ⅳ度，必须迅速解除呼吸道梗阻，行紧急气管切开术，抗过敏、抗休克治疗，配合密切观察病情变化，保持呼吸道通畅。做好气道护理及导管护理，加强安全管理，同时结合心理护理，是提高治愈率的关键。
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参考文献
［1］包伟.重症蜂蜇伤的急救护理体会［J］.中国社区医师（医学专业），2012，14（19）：372.
［2］杨珊.1例蜂蜇伤致过敏性休克的急救与护理［J］.临床医药实践,2011,20(9):704-705.
［3］郗玉芝.严重烧伤合并吸入性损伤气管切开患者的呼吸道管理［J］.护士进修杂志,2011,26（18）:1726-1727.
［4］邢金荣.张力性气胸1例的抢救及护理［J］.中国民族民间医药,2013(1):133.
［5］刘小媛，方伟钧，叶健晓,等.毒蜂蛰伤患者32例的急救与护理［J］.解放军护理杂志，2013，30（1）：52-53.
（收稿日期：2013-10-29）
（本文编辑冯晓倩）
