吴藤清
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.01.006
心肺复苏（CPR）是针对呼吸、心跳骤停的急症危重患者所采取的抢救措施，心跳骤停后即刻建立人工循环是心肺脑复苏成功的重要环节。据统计，我国心脏猝死的发生率为41.84/10万,每年发生心脏猝死的总人数达54.4万人［1］。分析表明，院外和院内心脏停搏患者的总生存率分别为6.4%和17.6%［2］。提高CPR的成功率，尤其是脑复苏成功率，进而提高复苏成功患者的生活质量，是急症医学和危重医学研究的热点之一。《2010心肺复苏指南》《2010年美国心脏病协会心肺复苏和心血管急救指南》中明确指出亚低温疗法对自主循环恢复后患者保护大脑及其他脏器的作用。现将近年来CPR术后患者低温疗法的护理进展做一综述。
1降温方法
1.1体表降温
1.1.1冰袋降温法将冰袋置于患者头部、腋下、腹股沟等大血管处进行降温。赵守美等［3］研究证明，10%盐水冰袋具有降温效果好、低温持续时间长、患者感觉舒适等优点。
1.1.2头部冰帽降温法常用的冰帽主要有3种：(1)简易降温帽，它是由双层橡胶做成帽状，装入冰块即可。(2)电子降温帽，它是由一个微电机接上降温帽调控帽体温度，优点是可控温度，缺点是价格昂贵。(3)连接在降温主机的降温帽，优点是可控制温度，缺点是使用时需要连接主机才能工作，患者使用时活动受限。
1.1.3冰毯降温仪利用半导体制冷原理，通过主机工作与冰毯内的水进行循环交换，促使冷却的毯面接触皮肤进行散热，达到降温目的。美国制造的Arctic Sun体温控制系统，其热交换片为多片设计，分别包裹患者的躯干、四肢进行降温，与体表接触面积达40%，降温效果明显优于普通冰毯降温仪［4］。
1．1．4全封闭亚低温治疗床床上有一个可覆盖患者全身的床罩(可释放冷空气)，形成一个相对密封的口袋，是一个非常安全、非入侵性的降温方法，降温速率约为0.75 ℃／h。患者使用4 h后肛温可降至34 ℃，且温度稳定对同室患者无干扰［5］。
1．2体腔降温腹腔冷灌注法是将封闭套针插入腹腔内，灌注10 ℃林格液，5 ml／(kg·h)，并保持5～10 min，然后靠重力将冷液排出腹腔。降温速率约0.3 ℃／min，约11 min肛温可降至34 ℃。
1．3血管内降温
1.3.1静脉输注降温Kim等［6］对17例院外心脏骤停患者进行了研究，在患者自主循环恢复后立即用加压输液器（压力为300 mmHg）将4 ℃的2 L生理盐水经上肢浅静脉20~30 min内输完，使肛温平均下降1.4 ℃。但此方法对患者的心、肺和肾功能构成巨大挑战，温度的调节过程维持较为繁琐复杂，因此临床应用受到很大限制。
1.3.2血管内热交换降温Cool Gard TM 3000已被美国FDA批准用于血管内导管降温。采用介入方法将尖端带有3个球囊的导管经股静脉插入到下腔静脉，利用低温盐水在球囊内产生的涡流带走中央静脉血中的热量，进而降低脑部血液的温度。其缺点是需要深静脉置管，具有一定的创伤和风险，而且价格昂贵，不利于普遍推广［7］。
1.3.3体外循环降温体外循环降温最早应用在心脏外科手术中,近年来也被应用在CPR后的救治中。体外循环降温的工作原理是通过动脉、静脉穿刺建立体外循环,将血液引到体外进行降温,具有降温迅速、效果明显的优点,而且可以结合血滤技术清除血液内一些有害物质,维持内环境稳定,更好地治疗脑水肿。其缺点是价格昂贵，需要复杂的设备，技术要求高及血管通道建立相对费时，有创伤，临床应用受到限制［7］。
1.3.4血液滤过将双腔血透管置入股静脉内，通过人工肾将血液引出体外，在密闭管路内循环后再输入体内，可根据需要调整体外管路的温度，以达到降温效果。
2对象选择
2010心肺复苏指南指出，除溺水、低温所致的心脏骤停及复苏后低体温患者不实施低温疗法外，在心肺复苏开始时，给予低温疗法，32~34 ℃并持续48 h。2010年美国心脏病协会心肺复苏和心血管急救指南推荐对于昏迷（即对指令缺乏正常的反应）的成人，院外心室纤颤性心脏骤停自主循环恢复（ROSC）后患者应该降温到32~34 ℃；对于任何心律失常所致的成人院内心脏骤停，或具有以下心律失常之一：无脉性电活动或心脏停搏所致的成人院外心脏骤停ROSC后昏迷患者，也要实施亚低温治疗［8］。
3降温的时间窗
当前普遍认为心肺复苏后越早对患者进行亚低温治疗，其治疗效果越好。有研究者进行的动物实验表明，将降温时间提前至心脏骤停期间自主循环恢复前，其生存率和神经系统评分均显著高于当自主循环恢复后才开始降温的动物［9］。国际复苏联络委员会在声明中认为，降温应尽可能在自主循环恢复后立即开始。无论是在CPR之前，还是CPR的同时诱导亚低温都可以改善神经功能损伤。
4复温的方法
复温技术分为自然复温及主动复温两种方式。对已恢复正常的热调节机制和内分泌功能的亚低温患者而言，可单独使用自然复温方法，即先停用物理降温措施，室温调置在25 ~26 ℃，同时逐渐降低冬眠合剂的量，并最后停用冬眠合剂，切忌突然停用冬眠合剂，保持体温每小时升高0.25 ~0.50 ℃，密切观察患者的各项生理反射是否恢复或开始恢复。一般在达到35~36 ℃时停留12~24 h，复温的目标为中心体温（直肠或膀胱温度）不超过37 ℃，以防止复温后反应性高热。复温时间一般≥12 h，否则可能逆转亚低温的神经保护效果［10］。若体温不能自行恢复，可采用主动复温，如加盖被子、热水袋等方法协助复温。暖风和水毯加温的效果比较肯定，这些方法不会提高中心温度。
5临床护理
5.1体温监测亚低温治疗是否有效，是否有并发症的发生，与体温的控制情况密切相关。低温时全身基础代谢率降低，体温每降低1 ℃，脑代谢率下降5%~7%，颅内压下降5%~6%，体温降至32~36 ℃时颅内压平均降50%。人体正常中心体温范围是36.5~37.5 ℃，通过肺动脉Swan－Ganz导管上的传感器监测血液温度，认为是中心温度测量的金标准［11］，但由于其有创性、价格昂贵、存在严重感染的危险等特点，临床中没有得到普遍应用。膀胱温度与肺动脉血液温度具有高度相关性［12］，直肠、膀胱温度通过将热敏电阻体温探头置于直肠距肛门10 cm处和经尿道置入带温度探头的导尿管完成，监测创伤小、应用简便、耐受性好，这两种方法在临床上有很大的优越性。刚开始时每半小时测量肛温1次并记录，稳定后改为1 h 1次，一般以肛温降至32 ℃左右为宜,不应低于31 ℃。若肛温高于36 ℃，则亚低温治疗的效果差，低于28 ℃，易出现室颤［13］。密切观察患者体温情况，及时调节降温的温度是治疗成功的关键。
5.2呼吸系统的监护亚低温治疗患者处于镇静状态，可引起呼吸中枢抑制，换气量及潮气量下降，咳嗽反射、吞咽反射减弱甚至消失，呼吸道分泌物变黏稠，卧床时间长，加强呼吸道护理预防肺部感染、保持呼吸道通畅非常重要。应给患者翻身、拍背1~2 h 1次，注意观察患者呼吸的频率、节律和深浅度以及是否有口唇、甲床发绀等缺氧症状，监测血氧饱和度、动脉血气，维持SpO2在97%以上，必要时给予气管切开或呼吸机支持通气。应用呼吸机辅助呼吸时，需加强呼吸机管道及气道的管理。口腔护理每12 h 1次，防止口腔细菌蔓延至肺部，以预防呼吸机相关性肺炎的发生。
5.3心血管系统的监护亚低温治疗时，可出现心血管功能紊乱、低血压、心源性休克等，需密切观察患者血压、心率、肢端循环及面色等的变化。心率维持在80~100次/min，平均动脉压维持在90~100 mmHg，常规进行中心静脉压的监测［14］。当心率＜60次/min或＞100次/min时，在左胸背部加棉垫以保护心脏，避免寒冷因素直接刺激心脏部位，导致心律失常。另外，在降温过程中易引起低钾血症，复温时易引起高钾血症，定时进行电解质检测，预防电解质紊乱。
5.4消化系统的监护低温状态可使凝血功能、凝血酶原时间和促凝血酶原时间延长，而发生神经原性溃疡引起消化道出血，应早期留置胃管观察胃液颜色、pH值，并使用胃黏膜保护剂，定期抽吸胃液判断是否存在应激性溃疡出血。鼻饲流食时温度（30～32 ℃为宜）不宜高于患者当时的体温，鼻饲时应适当抬高床头，以避免呛咳、误吸。注意观察患者大便的次数、颜色、性质和量。氯丙嗪易引起便秘,注意患者有无腹胀，必要时进行灌肠或使用缓泻剂。
5.5皮肤的护理亚低温治疗时患者局部抵抗力减弱，将增加压疮和局部冻伤的危险性。使用冰毯时，宜在患者与冰毯间垫入薄被单或衣物等加以隔开，对于瘦弱的患者应特别注意压力接触处。耳垂、背部、臀部等皮肤温度低，血循环减慢，容易发生冻伤和压疮，应每1~2 h翻身、按摩1次，对大小便失禁、出汗较多的患者及时温水擦洗皮肤和更换床单，保持床单位平整、干燥、清洁。
6小结
2010年心肺复苏指南使亚低温治疗成为医学界关注的热点，对护理工作也提出了更高的要求。心肺复苏后患者采用亚低温治疗，使中心体温保持在32~34 ℃，全身耗氧量随体温的降低而下降，每降低1 ℃，脑耗氧量与血流量即下降6.7%［15］，提高脑复苏成功率，进而提高患者的生活质量。在降温方法的选择，冰袋、冰帽操作方法简单，但作用面积局限，降温效果不理想。体腔降温与血管内降温具有一定的创伤和风险，操作繁琐而且价格昂贵，不利于临床推广。美国制造的ArcticSun冰毯降温仪与体表接触面积多，降温效果显著、安全、简便，值得在临床推广。在低温治疗过程中实行严格的温度监测，密切观察病情，做好并发症的预防，给患者提供及时有效的护理，是CPR亚低温治疗成功的关键之一。随着我国医疗技术水平、护理质量的提高，以及国内外对亚低温机制、临床并发症的深入研究，亚低温技术已越来越安全、有效、适应证也不断增加，展现出广阔的临床应用前景。
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（收稿日期：2013-08-14）
（本文编辑 陈景景）
