叶 磊 余 伟 宋志杰 张 堃
昆明市儿童医院，云南昆明 650228
[摘要] 目的 探讨儿童外伤性大面积脑梗塞的发病机理和临床特征。方法 对昆明市儿童医院2009年9月—2014年5月间收治的36例儿童外伤性大面积脑梗塞的临床资料进行回顾性分析。 结果 36例患儿年龄从4个月~11岁，受伤原因包括高处坠落伤、车祸伤和重物击打伤。所有患儿均在伤后1周内确诊。根据格拉斯哥预后评分标准，恢复良好11例，轻度残疾16例，重度残疾5例，植物生存1例，死亡3例。结论 儿童外伤性大面积脑梗塞是严重的脑外伤并发症，诊断主要依靠CT或MRI，强调早期诊断和早期治疗。
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关键词 创伤性脑梗塞；颅脑损伤；儿童
[中图分类号] R74 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）03（a）－０083-03
外伤性脑梗塞是指继发于颅脑创伤后脑血管发生严重痉挛或闭塞，并致闭塞血管供血区脑组织缺血、梗死，影响脑的功能，该病可发生于各年龄组，但多见于儿童病人，是一种严重并发症[1]。而外伤性大面积脑梗死梗塞灶范围指直径>4 cm, 或超过大脑半球平面面积 2/3 的梗塞, 梗塞部位可位于 1 个或多个脑叶[2]。该文回顾总结该科从2009年7月—2014年7月共收治的36例外伤性大面积脑梗塞患儿病历资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组患儿共36例，男性25例，女性11例，就诊时年龄4月~11岁，平均年龄5.4岁，其中1岁以内的有7例，>3岁的15例，所有患儿均有明确脑外伤病史，其中车祸伤19例，14例高处坠落伤，重物击打伤3例。22例患儿为多发伤，其中合并四肢骨折14例，胸腹部脏器损伤11例，失血性休克3例。7例患儿曾在当地医院诊治4~7 d，因病情持续危重转入该院继续治疗。
1.2 临床表现
所有患儿伤后均有不同程度的意识障碍，根据儿童改良格拉斯哥评分，>12分0例，9~12分11例，6~8分18例，3~5分7例。同时合并原发性颅脑损伤包括颅骨骨折，脑挫裂伤和弥漫性轴索损伤。22例患儿合并颅骨骨折，骨折部位主要发生在额骨、顶骨和颞骨，累及枕骨4例，13例患儿伴有颅底骨折，其中“熊猫眼征”11例，脑脊液耳漏4例。患儿伤后有脑挫裂伤8例，符合弥漫性轴索损伤特征有3例。而伤后合并发生继发性颅脑损伤主要包括硬膜外血肿，硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血和癫痫。其中硬膜下血肿15例，硬膜外血肿8例，均合并有蛛网膜下腔出血。而单纯蛛网膜下腔出血患儿有6例，病程中有癫痫发作经历共25例。
1.3 影像学检查
该组患儿伤后均完成CT检查，其中伤后3 h内完成共21例，3~6 h内完成12例，有3例因其他原因导致检查延迟完成。伤后初次CT发现脑肿胀征象，脑叶密度降低共14例，余未发现特征性梗塞改变。所有患儿均在伤后一周内再次复查头部CT或MRI，按照大面积脑梗塞的标准，该组均在伤后一周内确诊，且均有合并2叶以上或多叶梗塞，其中颞顶叶最多，共18例，颞枕叶发生率其次，共11例，其余受累部位包括额叶、基底节区，该组患儿无合并脑干梗塞者。
1.4 治疗
该组患儿共22例接受手术治疗，其中3例患儿在外院行颅内血肿清除术，术后转入该院再次接受二次去骨瓣减压术。该院手术方式包括硬膜下血肿清除术13例，硬膜外血肿清除术6例，血肿清除术同时去骨瓣减压9例。所有患儿均给予甘露醇脱水降压、改善微循环、神经保护剂以及预防控制癫痫及其他并发症治疗。该组患儿在病情度过急性期后有32例接受神经康复治疗，康复治疗主要以高压氧、针灸、肢体理疗为主。
2 结果
该组患儿出院后随访5~12个月，按照格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome scale, GOS)标准，恢复良好11例，轻度残疾16例，重度残疾5例，植物生存1例，死亡3例。在恢复良好患儿中有5例有癫痫发作病史，需长期口服抗癫痫药物治疗。轻度残疾包括单侧肢体轻偏瘫10例，肌力为Ⅳ级；运动性失语患儿3例，癫痫发作6例。5例重度残疾患儿均有肢体偏瘫，肌力仅为Ⅱ~Ⅲ级，且均有不同程度癫痫发作，伴有严重的智力和运动功能发育迟缓。
3 讨论
脑外伤继发性脑梗塞是神经外科最严重的并发症之一，常继发于中重型颅脑外伤，致残率及死亡率均很高，一旦发生，目前临床上缺乏有效的治疗方案，预后很差[3]。儿童外伤性大面积脑梗塞更是由于伤后意识障碍时间较长，临床症状不典型，极易被延误诊断和治疗。因此，对该疾病的足够重视和早期干预非常重要。
外伤性大面积脑梗塞的发病机理复杂，主要与脑血管痉挛、脑血流动力学的改变、脑血管机械性压迫、脑组织水肿等因素有关。对于儿童而言，尤其是年龄较小的婴幼儿，神经系统解剖及功能的发育均尚未完善，外伤性大面积脑梗塞的发生可能还与下列因素有关：①儿童颅骨薄，骨缝未完全闭合，颅骨受外力后对脑组织支持保护作用有限。同时儿童缺乏保护意识，和成人同样的致伤因素可能因为儿童缺乏自我保护而更容易直接导致神经血管的损伤。②儿童颈部肌肉力量弱，缺乏对头部的足够支撑，加速或减速损伤时剪性应力更明显，更容易伤及颈部和颅底主要供血动脉，甚至发生内膜剥脱血栓形成，出现大面积脑梗塞。③儿童血管纤细，发育不完全，轻微损伤即会引起扭曲、移位、甚至闭塞。赵爱国[4]就认为脑组织机械性移位和脑疝造成的高颅压可引起脑动脉受压闭塞或静脉淤滞性闭塞，这是导致小儿发生外伤性大面积脑梗死的主要原因。④儿童血容量少，一旦多发伤后失血量偏多，或脑外伤后频繁呕吐，甚至医源性脱水降颅压的情况发生，儿童极易出现血容量不足，血液浓缩的情况，更容易使血液处于高凝状态而诱发血栓形成，从而导致大面积脑梗塞发生。⑤儿童植物神经功能尚未发育健全，血管调节能力差，侧枝循环代偿不足；而另一方面，儿童脑发育快，耗氧量大，耐受缺血缺氧时间短，一旦脑灌注压的降低使其脑组织易受到缺血性损害，更容易导致大面积脑梗塞发生。
儿童外伤性大面积脑梗塞的临床表现有以下临床特点：①继发于中重型颅脑外伤；重型脑外伤患儿发病率更高。该组重型脑外伤患儿共25例，占69%，其中特重型（GCS评分<5分）有7例，无轻型脑外伤患儿继发大面积脑梗塞情况的病例。②合并多发伤的患儿更易发生。多发伤患儿更容易因为全身多脏器损害而继发出现一些全身性并发症，如肺部挫裂伤并发呼吸困难，骨折局部大量失血导致失血性休克等，均更容易引起大面积脑梗塞发生。该组共22例患儿为多发伤，占患儿总数的61%。③患儿伤后昏迷程度较重，时间持续较长。该组患儿伤后均出现中重度昏迷，持续时间不等。但患儿的苏醒时间与梗塞面积和预后恢复情况有密切关系，苏醒时间越早，梗塞面积可能相对偏小，通过积极治疗后预后也更好。④持续颅内高压是发生大面积脑梗塞的重要征象。对于前囟未闭的婴儿，前囟膨隆是颅内高压的直接表现，如果持续处于颅内高压状态，大面积脑梗塞发生几率明显增高。⑤伤后发生大面积脑梗塞时间在1周以内。儿童很少伤后立即发生大面积脑梗塞，已有有文献报道多在1周内发生，4~7 d是发生高峰期[5]，该组患儿伤后次CT均未明显大面积脑梗塞征象，但均在1周内确诊继发大面积脑梗塞，与文献报道一致。
对于脑梗塞的影像学诊断目前临床主要依靠CT和MRI。对于中重型脑外伤的患儿，在伤后早期需要立即对伤情进行判断。CT检查具有耗时短，对血肿分辨快等优势，能快速准确判断病情，有助于及时清除颅内血肿占位效应，防止继发性脑梗塞发生。但其缺点在于对早期脑缺血分辨率不高，无法早期确定是否存在梗塞情况。MRI检查，尤其是DWI和SWI序列，能敏感的检测出缺血受累血管分布区、梗死部位，对大面积脑梗塞可以第一时间做出诊断。同时，Wvcliffe等[6]研究还发现SWI对显示急性脑梗塞伴出血比CT和常规MRI更清晰。缺血区早期点状出血属于局部血流的再灌注，是血管再通的表现，可以据此判定此时局部缺血的脑组织有部分存活[7]，进而指导临床治疗和预后判断。因此，我们认为对于中重型脑外伤，伤后早期复查MRI，尤其是SWI序列是必要的。
由于年龄和病情的特殊性，多数患儿不能在伤后立即确定是否继发大面积脑梗塞，如果缺乏对该疾病的认识，很容易错过诊断和治疗的最佳时间。通过该组病分析，儿童外伤性大面积脑梗塞的高危因素包括：①儿童中重型颅脑外伤病史；②中重度昏迷且持续时间较长；③持续颅内高压，生命体征持续不稳定；④首次影像学检查提示有明显血肿占位导致脑组织受压或弥漫性脑水肿改变。如有以上临床特征，我们强调早期完善MRI检查的必要性，尤其是DWI序列，并在整个病程中建议多次复查MRI。
一旦发生儿童外伤性大面积脑梗塞，尽早合理的综合性治疗尤其重要。急性期主要以治疗原发病为主，特别是针对颅内血肿具有占位效应的继发性损伤，应及时、迅速的手术清除血肿，甚至是通过去除颅骨骨瓣来减轻脑组织受压；对于存在多发伤和休克的患儿，应尽早处理可能影响生命体征的多发伤和抗休克治疗。同时，内环境监测如颅内压、生命体征、中心静脉压、机体出入量和各项血液指标的监测非常重要，通过对各项指标的监测，有助于指导临床脱水药物的使用剂量和其他药物和液体的使用，维持正常脑灌注压稳定。对于蛛网膜下腔出血患儿，反复多次进行腰穿可促进蛛网膜下腔脑脊液循环，减少蛛网膜下腔出血引起的脑血管痉挛。静脉使用钙离子拮抗剂能有效改善脑内微循环。根据我们的病例，脑梗塞形成主要发生在伤后一周以内，Steinbom等[8]也报道外伤性脑梗死多发生在伤后24 h～6 d，这段时期内患儿容易发生各种并发症，包括癫痫，持续性高热，缺氧和酸碱失衡等。对有癫痫发作患儿，需正规抗癫痫治疗；发生中枢性高热，必要时给予冰毯降温。由于该阶段患儿并发症多，病情起伏不定，很容易造成患儿死亡，该组3例死亡患儿均是在这个阶段由于并发症死亡。
在脑梗塞慢性期，患儿常常生命体征已逐渐趋于稳定，早期神经康复治疗包括以高压氧为主的针灸、理疗和肢体功能训练能有效改善患儿预后。尤其是高压氧治疗方法，能有效提高患者的氧分压，促进纤维细胞增殖和胶原纤维形成，还可加速血管损伤及毛细血管的再生，促进形成梗死区侧支循环，有效改善体内细胞的缺氧，从而保护受损病灶周围的脑神经细胞[9]。通过早期神经康复治疗，能最大限度保护和改善梗塞区域残留的神经系统功能。
总之，导致儿童出现外伤性大面积脑梗塞是多因素共同作用的结果。由于儿童神经系统尚处于发育阶段，可塑性较强，受到损伤后恢复能力较成人更好，所以该研究强调对于外伤性大面积脑梗塞患儿要尽早诊断，及时治疗，以争取获得更好的治疗效果。
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（收稿日期：2014-12-18）
