【摘要】医学教育是医学发展的重要组成部分。传统的医学教育模式注重独立学科的完整性，缺少学科之间的交流与合作。整合医学概念强调理论与实践的有机融合，是深化教学改革的必由之路。通过实地调研以及专家研讨等方式，本文对基础与临床的整合现状和改革实施成效进行了梳理，为医学教改的未来发展提供了参考依据。
【关键词】整合医学；医学教育改革；基础医学；临床医学
经历了传统医学、实验医学以及现代系统医学等几个重要时期，整合医学（holisticintegrativemedicine，HIM）理念应运而生，医学的发展逐步迈进整合时代。中国工程院樊代明院士在《整合医学初探》中提到医学离不开整合，构建更为系统全面、更符合医学发展规律和治疗与预防机制的医学实践体系，将成为新时代医学发展的必由之路[1-2]。
医学教育发展应当顺应HIM的发展趋势。医学是“人”学，医学生是医学体系的主体，培养具有整合思维的临床工作者是教育改革的关键[3]。结合目前医学教育改革实施的现状以及传统医学教育的利弊，本文阐述并总结了整合理念在医学教育改革的体现，并结合了国内几所知名高校的改革经验，从教学、实践等多角度剖析HIM改革的现状和发展方向。
1传统医学教育模式的问题和弊端
随着医学发展，无论是诊断、治疗，还是理念、技术都发生了巨大变化，加之目前相对紧张的医患关系，传统医学教育模式逐步显示出脱离社会发展趋势的弊端和局限性。传统医学教育模式的特点是重理论轻实践，强调理论知识面及量的掌握，缺乏归纳和整合，回顾之前的医学教育历程，其存在的问题大致可归为6个方面[4-5]：①教学多以学科为中心，缺少学科之间的联系和交流，同时单方面注重理论知识的灌输，忽视了实践技能培训的重要性；②教学多采用大班制模式，以“教师为中心”，学生参与度低，无法有效地调动学生的积极性，从而使得医学知识的掌握多为被动“填鸭”；③以生物医学知识教学为主要内容，教育模式单一，忽视了医疗与社会的关联性、整体性，重点强调疾病发展的规律和治疗手段，忽视疾病预防的重要性和社会性；④重病轻人的教育理念，不仅违背“以人为本”的治疗本质，也极易促使医学生形成部分化、孤立化治疗思维，即将患者的疾病视为单一的器官病变，将症状视为特定疾病的表现形式，缺乏整体观和大局观，从而无法做出准确的判断，精准施治；⑤“填鸭”式的教育理念，使得学习医学知识变得枯燥乏味，并不利于学生实际运用知识能力的提高，大量医学知识和临床实用经验的短时间迅速积累，使得学生有“快速超车”的错觉，大大增加了职业优越感，职业使命感并无明显提升，这两者的不同步恰恰不利于培养和建立健康的医患关系；⑥专科化的服务模式增加了深度，减少了广度，纵向培养了医学生的学科独立性，却导致医学知识的掌握及应用片面化，缺乏集预防、治疗、康复等为一体的全面观思维。
传统医学教育模式的单一化，导致形成重理论轻实践、重疾病轻患者、重治疗轻预防的弊端。医学生实践能力低下，整体观医学知识体系的缺失使得传统医学改革迫在眉睫，形成“生理-心理-社会”一体化的现代教育模式是当代社会和医学发展的必然趋势。
2HIM是医学发展大势所趋
俗话说“一叶障目不见泰山”，传统医学的专科化专业化的教学特点，为满足行业人才短缺的迫切需求，培养了一批专业性强的医务工作者，但是必须注意的是过度强调细化必将导致疾病诊疗的局限性。
2012年，樊院士提出了医学发展离不开整合[1]。并在《整合医学纵论》中，再次强调医学整合是解决现实问题的切实方针[6]。HIM实践的本质是落实大健康布局，是基础、临床与预防等大门类的交流与协作，旨在汲取各学科的发展优势，制定出符合患者整体利益的新时代诊疗模式，并最终突破创新，实现医学与人文学、哲学以及材料学等多学科交叉融合的医学体系。其主旨是强调从整体出发，将理论知识与临床实践有机整合。
针对目前传统医学教育模式培养带来的知识碎片化的弊端，HIM无疑是更符合医学发展态势的新型医疗体系，也是医学教学改革的必经之路。
3调研高校的整合改革策略与成功经验
多年来，国内多所医学院校已经先后开展了整合改革，并都取得了一定的成效。过去一年时间，我们团队实地调研和考察了几所国内较早开展整合改革的医学院校，包括哈尔滨医科大学、吉林大学白求恩医学部、中国医科大学以及四川大学华西医院。针对医学教学改革，不同院校制定了符合自身办学特色的教改策略，并分享了他们的成功经验。
3.1“院院合一”的管理制度
在我们的调研工作中，“院院合一”的组织构架模式被多次提及。四川大学华西临床医学院/华西医院遵循这一办学理念，在尊重医学教育的特殊性和整体性的基础上，实行“两块牌子、一套班子”的管理机制，实现了医学院与医院和谐统一发展。此外，华西医院还建立了我国首家以教学医院为载体的医院管理研究所，形成医教研一体化平台，这无疑是资源整合的有利举措。此外，哈尔滨医科大学也在这一领域做出了大胆的尝试，他们通过培养具有教学管理经验的临床学科带头人以提升附属医院的教学意识。
不同院校根据自身的发展需求制定了不同的办学特色，但其宗旨和目的相同，且成效可观。
3.2“早临床，多临床，反复临床”的教学理念
参与调研的各所院校都指出了临床实践的重要性，他们认为无法在实践中灵活运用理论知识是目前医学生的主要问题所在，而“早临床，多临床，反复临床”是引导医学生更好地适应医学实战环境的“法宝”。各所院校在整合的初期都开展了教学模式改革，强调以“学生为中心”的教学理念，切实提高了学生的积极性和参与度，成为HIM改革的重要形式。
3.2.1实施小班教学模式以问题为基础的学习（problem-basedlearning，PBL）教学是由加拿大麦克马斯特大学首次提出，它以学生为主体，密切结合现实问题，模拟临床工作的真实环境，将基础科学和临床实践有机融合，借助课堂学习培养学生的临床思维[7]。PBL教学多以小组讲座的形式开展，以临床实践为基础，由多学科教师团队共同制定案例和知识框架，学生基于某个具体病例的诊疗问题展开讨论，并借助于自学及文献查阅的方式收集相关知识[8]。
以团队为基础的学习（team-basedlearning，TBL）教学则是基于PBL教学模式提出的一种新型学习模式，强调以团队为基础的学习。TBL教学以7名学生为小组形成一个有机的学习团队，以团队练习与讨论为教学形式，利用团队资源培养学生的自主学习和解决问题的能力，其特别之处在于采取形成性评价体系，融合了个人及团队预习测验和学生互评等多个版块的成绩[9-10]。
目前，PBL教学和TBL教学已在医学院校中大力开展，参与调研的几所院校也已先后实施了这类教学改革。调研结果显示其改革成效是显著的，一方面它提升了学生灵活运用知识的能力，培养了学生的横向思维，充分调动了学生的积极性，实现了以“学生为中心”的教学目的。另一方面，它将素质教育渗透于学生日常，有利于良好的沟通能力和“以人为本”的临床诊疗思维的建立。
3.2.2开展实践活动，渗透临床思维大力开展实践活动，以趣味性和竞技性调动学生的学习积极性，是贯彻“早临床，多临床，反复临床”理念的必要措施。基于这一目的，中国医科大学、四川大学华西医院等参与调研的医学院校都制定了一系列特色性课外活动，比如在入学初期即开展临床见习以及实习活动，举办各类技能操作比赛等。这些具体措施一定程度上提高了学生的积极性以及职业荣誉感，是值得借鉴与学习的。
3.3学科建设的有机整合
尽管参与调研的几所院校的整合措施存在形式上的差异，但其中心思想都是一致的，他们都强调多学科、多专业融合，现有医疗卫生资源共享是实现基础与临床整合的关键。
3.3.1教学课程整合课程整合的目的是减少学科间的内容重复，为学生自主学习提供时间保障。各所院校都先后开展了课程整合改革，在经历了改革失败以及结合实际的调整与尝试，目前的措施都取得了一定的成效。
四川大学华西医院率先在医学院和医院开展课程整合，提出了“矩阵式结构”理念，逐步淡化打破内外科之间的界限，并设立以器官系统为基础、训练综合诊断能力为导向的多门整合课程，加强学科之间的交叉融合，在医疗以及科研中体现出重要价值；中国医科大学通过整合相似或相通课程的教材，开设了多门基础与临床整合课程，例如影像学与人体解剖学的整合，病原生物学与感染学的整合等；哈尔滨医科大学特色化地将课程系统分为生物学和基础学两大模块，实施器官系统整合式教学模式，开设整合课程并在各个系统中回顾性加入影像学以及检验学的相关知识，适时地编写整合相关教材；吉林大学白求恩医学部采取摒弃大整合，从生理和病理两个角度开展“小整合”模式，将生命科学与疾病治疗循序渐进地渗透到授课和学习中。
3.3.2医院建设整合随着医学的发展，越来越细化的医院分科使得学科间的交流日益减少，无法满足现代医疗服务的客观需求。樊代明院士曾强调肝肾整合、肝肠整合以及肝肺整合的重要性，可见医院建设也是基础与临床整合的必备环节。
四川大学华西医院在此基础上改构了附属医院的设置，将门诊科室按照器官系统分区布局，例如肾脏内科和泌尿外科整合、心血管内科和胸心血管外科以及心电图检查整合，病理学教研室与病理科整合等，将相同系统的内科病房与外科病房同层设立，建立综合病房和多学科诊疗团队，拉近空间距离的同时方便患者就诊，也促使医护人员的临床知识储备系统化。
4基础医学与临床医学整合改革的对策和建议
结合调研院校的整合经验，不难发现医学整合之路并非是一蹴而就，它需要各个领域的协调与合作，包括基础医学与临床医学的求同存异，教学机构与医疗机构的相互支持等。然而，如何有效引导基础医学与临床医学的有机整合，培养医学生综合分析问题的能力和疾病诊疗的大家思维，对于医学教育改革仍是一项艰巨的任务。
4.1办学组织架构的调整
所谓“院院合一”，就是赋予医学院与附属医院双重办学管理的资格，将医学院与附属医院的教学与行政管理、学科建设以及科研与医疗等全面融合[11]。基于不同院校的整合经验，不难发现基础与临床的整合必须是基础教学与临床实践的融合，改革需遵循这一理念，实施医教研三位一体的“院院合一”组织构架模式。
4.2新型教学模式的建立
4.2.1整合现有教学模式无论是PBL教学还是TBL教学，都是将理论与实践整合统一的小班教学模式，这类教学模式改变了传统的灌输式教学，有利于培养和提升学生自主学习和解决问题的综合素质，符合HIM的核心价值。将多种新型教学模式整合，协调“教”与“学”两大教学主体的均衡发展，对提升教学质量是不可或缺的。这其中除了PBL和TBL教学外，还应有机融入以讲授为主体的传统学习（lecturebasedlearning）、以案例为基础的学习（case-basedlearning）以及以资源为基础的学习（resource-basedlearning）[12]。与此同时，在临床实习工作中，还应建立多学科协作组诊疗模式，并适时结合案例分析法[13]，在疾病的定期讨论过程中，逐步加深医学生对临床治疗的认识，提高对疾病的整体把握度。值得注意的是要避免重复的案例学习，不断完善和更新优质的教学病例是至关重要的。
此外，开展各类实践活动等措施应与小班教学相结合，以此形成更为完善的教学质量保证体系，在提升课堂有趣性的同时，也从不同角度评价授课教师的教学质量。
4.2.2引入数字化教学随着科学技术的不断进步，计算机软、硬件技术，VR以及3D技术等的不断优化，医学教育正朝着信息化、网络化和数字化的时代迈进，将高科技技术融入到医学教学，建立远程医学教育培训模式也势在必行，已成为医学教育改革的发展方向之一。
结合地域特色以及医疗环境发展需求，新疆医科大学第一附属医院研发的“联网互动整合医学体系（connectedinteractiveintegratedmedicinesystem）”，就是依托于远程网络技术服务平台，结合云计算、移动互联网，以及支撑医疗咨询、科研合作等多种功能而实现的电子化医学应用体系，是医疗协同和医院间资源共享一体化的体现[14]。
4.2.3改进考评制度目前，我国医学院校的学生评价体系仍存在弊端，临床医学生花费大量时间学习临床相关理论课程，忽视基础知识在疾病发生发展的重要性，理论与实践的分离现象导致无法适应高强度的临床工作。
HIM改革强调对学生素养的全面培养，评价体系改革是关键。学生评价体系应着重强调其全面性、多元性和实用性，加强过程考核与反馈，建立多样化的评价目标和评价方法，既要注重成绩考核，也要强调医学实践和疾病发生的重要性。在考题制定层面应强调“从临床问题出发，解决基础问题”，避免发生基础理论与临床实际问题相互独立的现象。
此外，调研组的专家教授也针对研究生考试制度提出了看法，目前的研究生考试与医学实习时间重叠，学生往往以考试为由迟到甚至缺席实习工作，导致实习工作无法顺利开展，这对于临床实践能力的提升是非常不利的。可研究生考试也无疑是医学考核的重要组成部分，是医学生自我价值的体现。实习与考研无法兼顾的两难困境是实习任务实施困难的原因之一，研究生考试制度的革新或许能推进实习工作的有效开展，充分发挥实习对培养优秀临床医生的价值。
4.2.4建立资源共享平台医学发展日新月异，医学资源查阅是医务工作者获取前沿技术手段的重要途径。医学资源是培养学生自主学习的根基，包括精品课程、科研论文和专家论著等。网络精品课程是对理论知识的巩固和拓展，科研文献则是了解国内外医学最新进展的有效途径，专家论著可以纵向拓展特定领域的知识储备。当前，医学资源获取的局限性和半公开性，导致知识传递受限。
在我国，在校生可以依赖于校园网，共享学校图书馆购买的各类资源，一旦离开校园，资源获取便存在诸多的阻碍，仍缺乏自主学习的大环境。2020年初，新型冠状病毒肺炎期间，多个医学资源平台免费开放了文献查阅等功能，这一措施或许可以成为推动制度改革的契机。在大数据背景推动下，教学模式的创新无疑是医学整合改革的时代发展特点。此外，借助于数据挖掘技术，开设大型开放式网络课程（massiveopenonlinecourses），利用广泛普及的多媒体与网络资源，将国内外顶尖研究和教学课程引入医学院校的日常教学中，实现教学资源的有机共享，不仅有利于学生知识水平的全面提升，也是缓解师资压力的有利举措[15-16]。
制定合理的资源共享方案，优化网络自学环境，改善资源共享现状是推动医学整合改革的有力保障。
4.3以器官-系统为中心的学科整合
当前，我国医学学科建设与发展正面临着新的挑战。传统的学科划分仅强调独立学科的系统性和完整性，而整合的本质是解决医学教学存在的专科化、专业化以及医学知识碎片化带来的问题，逐步实现向器官、系统为中心的课程转变，这也是多所院校整合改革的核心内容。
除此之外，医学整合强调将基础知识理论和临床实践经验有机融合，形成符合社会发展的新型知识体系，这其中涉及心理、社会、环境等多个领域。因此，应强调医学边缘学科对医学整合的重要性，以及建立医学学科与其他领域学科的联系，包括材料学、生物信息学等，应当把健康和疾病问题与心理和社会问题相关联，逐步形成了“生物-心理-社会”的医学模式[17]。
4.4师资质量的提升
随着医学整合改革的发展，教师团队同样面临着巨大的挑战，师资力量的强化是非常必要的。在HIM背景下，应促使师资力量评价精准化，包括师资条件与配置、教学管理和评价等，从而构建全面完善的教师系统。
4.4.1提高师资力量课程与学科整合强调知识框架的广度和深度，以器官为中心的整合关注学科的交叉和衔接，是基础知识与临床实践的有机融合，这要求师资团队需要具备较强的综合能力和丰富的教学经验，无形中增加了教师备课的压力。针对这一问题，适当借鉴国内外成功的教学案例，包括临床医生参与基础教学和病案讨论以及试题制定等，形成完善的教师培养计划是非常必要的，其目的在于打破传统授课思维，在课堂中引入多样化的教学形式。
此外，完善教学管理制度是师资保障的必要条件。以整合课程为基础设立相应的教学模块，打破传统教研室之间的独立性，加强学科与学院间的沟通与合作，有利于师资力量的进一步提升。
4.4.2纯化教师背景所谓“隔行如隔山”，医学是门专业性非常强的学科。然而，医学院校仍存在非医学背景毕业人员从事医学核心教学的情况，这也是现阶段全国各类医学院校的共性问题。因此，限定入职条件，纯化教育背景，进而培养具有医学教学热情、综合素质过硬的医学教师团队是整合的关键点之一。
4.5和谐就医环境的构建
根据卫生部的统计数字显示医患纠纷等恶性事件正在逐年增加，这导致医患关系日趋紧张，医患之间信任缺失。因此，构建和谐医患关系是整合之路必须面对的挑战，也是医学生真正参与医院实习工作的保障之一。
医患关系的不和谐存在的原因是多方面的：对医生不切实际的期望，互联网背景下信息不一致性导致的消极印象以及患者对决策权力的渴求等[18]。因此，从医生和患者两个角度共同努力，才能更好地缓和紧张的医患关系。一是借鉴国外的一些有力措施，采取协议签署制度与患者建立信任，使患者了解实习医生的存在意义；二是提升非医疗技术服务质量，包括医生的职业道德与态度，挂号方式与就诊时间以及医患沟通等[19]；三是提高医患双方的法律意识，利用法律法规有效维护医患双方的权利，从而降低恶性事件的发生率[20]。
医患关系的解决是一个多方配合的问题，医生和患者需摆正自己的身份和态度，加强沟通，如何借鉴国外的成功经验，切实解决实习工作的瓶颈问题也是基础与临床整合改革需要思考的内容。
5展望
近几年来，虽然“整合”理念已经逐步深入各地区的医学建设中，类似于HIM中心等专业性强的学科机构也逐步成立，医学教材与论著的编写也开始强调整合思维的渗透，但是理论基础转换为实践完成仍任重而道远。此外，受限于时间等原因，此次调研工作主要集中于东北以及四川地区，尚未对东部和南部等地区开展调研，比如上海交通大学医学院、中山大学以及南方医科大学等，这也是未来需要进一步完善的工作任务。
尽管仍存在不足，此次调研还是为医学整合改革提供了一定的理论依据和参考价值，必须承认的是HIM提出至今，医学改革确实取得了很大的进步。整合的最终目的是培养一批具有整合素养的医务工作者，利用计算机网络技术逐步实现医疗资源共享，为基层医院和患者提供更多诊疗经验和诊疗技术。因此，医学整合是一个循序渐进的过程，贯彻以学科为单位、以疾病为目的的整合思想，开展基础与临床整合的改革工作，这需要管理层面、教师层面以及学生层面的互相参与和有机配合，以及顺应时代变化而敢于创新的魄力。
