章晓峰
摘要目的：探讨家庭访视对改善乳腺癌术后患者患肢功能锻炼依从性的作用。方法：通过社区护士有计划、有针对性地家庭访视，对出院的乳腺癌术后患者患肢功能锻炼的依从性进行持续24周的干预，并针对患者遇到的具体困难，进行具体指导。结果：实施家庭访视后，有93.33%患者患肢功能锻炼依从性好，患肢功能恢复正常，明显好于未进行干预的患者。结论：社区护士家庭访视干预，有效提高了乳腺癌术后患者患肢功能锻炼的依从性，最大程度地恢复了患肢功能，提高了患者的生活质量。
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关键词 ：家庭访视；乳腺癌；患肢功能锻炼；依从性doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.11.088
作者单位：523160东莞市广东省东莞市洪梅镇社区卫生服务中心护理部
章晓峰：女，本科，主管护师，护理部主任
近年来，我国乳腺癌发病率持续上升，已跃居女性恶性肿瘤第2位，在部分大中城市的调查中已排在第1位［1］。外科手术切除仍然是乳腺癌综合治疗中的重要手段，而患肢功能障碍是乳腺癌术后最常见的并发症，发生率为36%~65%，主要表现为上肢、肩关节运动受限及肌力下降［2］等。患侧上肢功能障碍，是影响患者生活质量的重要因素之一，对患者身心均造成较大的影响［3］。资料显示术后6个月为功能锻炼的关键时期［4］，此期内开展规律而充分的锻炼，可以防止长时间的关节制动而造成的关节内黏连，促进瘢痕组织下疏松结缔组织的形成，扩大上肢活动范围，进而促进上肢功能恢复。长期规范地患肢功能锻炼是提高手术效果，促进机体器官功能恢复和预防畸形的重要措施［5］。而家庭访视是医务人员运用专业知识和技能在服务对象家里与其进行的专业性的交往活动，是社区护理的重要服务方式，是家庭健康护理实施的基本手段。
1资料与方法
1.1一般资料选择2011年6月~2012年5月在我市某医院肿瘤外科行乳腺癌根治术后出院的患者80例作为研究对象，全部患者均为女性。年龄25~77岁，平均（50.1±9.2）岁。职业：干部35例，工人30例，其他15例。学历：大专及其以上32例，高中及中专26例，小学及初中20例，文盲2例。纳入标准：（1）患者在行乳腺癌根治术时合并行同侧腋窝淋巴结清扫术。（2）出院时间在术后5~10 d。（3）出院时达到“临床痊愈”标准。（4）患者自愿配合家庭访视干预，并签署知情同意书。排除标准：（1）有严重听力及视力降碍者。（2）有理解能力障碍者。
1.2干预方法
1.2.1建立家庭访视干预小组实施家庭访视干预的护理人员由年龄25~35岁，护师以上职称，5年以上全科护理工作经验，并有专科护理水平和全面的知识和技能、有较强的沟通协调能力的人员组成，干预小组负责乳腺癌术后出院患者全过程的访问评价指导。
1.2.2确定干预持续时间及干预计划于患者出院后1周，开始对其进行家庭访视，持续24周。具体时间安排：出院后第1~4周，每周干预2次；第5~12周，每周干预1次；第13~24周，每两周干预1次。每次干预时间为15~20 min。第24周时，评估患者患肢功能，时间不少于30 min。
1.2.3家庭访视上肢功能锻炼指导内容及注意事项患者出院后除做伸指、握拳、屈腕、屈肘、肩部扶墙抬高上肢锻炼外还可进行以下功能锻炼：（1）上肢旋转运动。先将患侧上肢自然下垂，五指伸直并拢，自身体前方逐渐抬高患肢至最高点，再从身体外侧逐渐恢复原位，注意上肢高举时要尽量伸直，避免弯曲，动作连贯，亦可反方向进行锻炼。（2）上肢后伸运动。患者应保持抬头挺胸，制定提、拉、抬、举物体的各种负重锻炼，以增强患侧上肢的力量，使其功能完全恢复正常［6］。以上锻炼要求每天锻炼1~3次，每次30 min，注意避免过度疲劳。应循序渐进，对有特殊情况的患者，应酌情减少或延缓锻炼时间，但不可停止练习。应注意：（1）不在患肢抽血、静脉注射。（2）患肢不提重物。（3）避免患肢皮肤破损及感染。（4）避免蚊虫叮咬。（5）不在患肢戴过紧的首饰，穿过紧的衣服。（6）加强营养，宜食用高蛋白质、高能量、高维生素类食物，如牛奶、鱼、虾、蛋、瘦肉等，多食芹菜、胡萝卜，忌食高脂类，如肥肉、动物内脏等。
1.2.4制定家庭访视干预程序分3部分内容：第1部分为访视准备阶段，问候语，访视者自我介绍，确认受访者。第2部分为访问内容及评估：（1）患者一般情况，如情绪、饮食、睡眠、有无放化疗后的躯体不适等。（2）社会功能方面，如个人生活自理能力、社会角色胜任程度。（3）情感支持系统，如能否得到家人、朋友、同事的关心和支持。（4）患肢功能锻炼依从性，从高到低分为完全依从、部分依从、依从性差。（5）在24周访视时，评价患者患肢功能锻炼恢复的程度。第3部分为指导和干预：（1）认知干预。改善患者对自身疾病及患肢功能锻炼方面的认知偏差，增强患者信心。（2）进行生活自理能力、社会角色担当、饮食和睡眠的指导。（3）患肢功能锻炼指导，根据手术切口愈合情况、术后时间、患者活动耐力来进行具体指导。（4）必要时针对与患者关系密切的家人进行健康教育，内容包括理解患者提供情感，生活上的支持，督促患者进行患肢功能锻炼，适时随访和复诊。
1.2.5具体实施要求每名患者自始自终由同一名访问者负责访问评价及指导。要求访问者在每次家庭访视干预时，按访视内容顺序进行，由访问者询问患者锻炼情况、锻炼中存在的困难及患者对家庭访视的接受程度。根据访问中得到的信息，对患者一般情况及患肢功能锻炼进行全面评估，分析存在的问题和康复需求，给予个体化的指导，并在干预记录单上作详细记录，以便下次访视时更具有针对性。在最后1次访视中，评价患者在全程实施家庭访视干预后锻炼的情况和患肢功能恢复的程度，分析部分患者依从性的原因。
1.2.6评价标准患者坚持患肢功能锻炼依从性分3种情况：（1）完全依从。指完全按指定的功能锻炼步骤自觉进行功能锻炼。（2）部分依从。指未能完全按照功能锻炼步骤进行锻炼，且有时需要家属进行督促。（3）依从性差。指基本没有按照锻炼步骤进行功能锻炼，并有漏、忘、拒不锻炼情况。其中完全依从及部分依从归类为坚持锻炼，依从性差归类为未坚持锻炼。患肢功能恢复程度［7］按以下两项来评价：（1）患肢肩关节运动幅度在0°~180°为正常，≥90°为活动严重受限。（2）患肢肌力情况，5级为正常，<5级为肌力下降。
2结果
2.1家庭访视过程中失访的病例和原因80例乳腺癌患者中失访2例，其中1例患者因迁居内地而退出，另1例因不适接受患病的事实，对家庭访视人员持排斥态度而退出。
2.2乳腺癌患者患肢功能锻炼依从情况78例乳腺癌患者出院24周后坚持锻炼的有75例（96.15％），患肢功能恢复正常；未坚持锻炼的有3例（3.85％），其中1例因婚姻破裂，1例因女儿嫁入外地身边无人照顾致精神状态不佳，而对自身疾病消极对待，未坚持锻炼，另外1例在术后6周因患肢功能接近恢复后自行停止锻炼。这3例患者在术后第24周社区护士家庭访视时发现，其患肢均有不同程度的活动受限及肌力下降：患肢上举高度与术前相比，下降幅度≥5 cm。其中1例肩关节外展<90°，2例肩关节外展在90°~180°之间；肌力均<5级。
2.3患者对疾病的了解程度变化及对家庭访视的接受程度在家庭访视之初发现，患者对疾病及其预后了解的仅有31例（39.74%），访问干预24周后达到65例（83.33%）。有28例（35.90%）患者在干预前对患者有癌症有病耻感，不愿出门进行人际交往，但经过认知干预后这种心理负担均减轻。除失访2例患者外，其余患者对家庭访视干预均接受并欢迎。
2.4患者在患肢功能锻炼过程中存在的困难在生理上，接受乳腺癌手术治疗的患者，由于创伤大，愈合时间长、切口疼痛，以及术后的放化疗引起的各种躯体不适，往往会出现锻炼无耐力的情况；在心理上，部分患者在出院后，反而承受了比住院时更大的心理压力，因为手术直接损害了患者的第二性征，破坏了女性完美的形体形象，患者常表现为消沉抑郁，对自己缺乏信心，担心自己的工作、婚姻出现问题，对患肢功能锻炼持消极态度；在认知上，大部分乳腺癌患者及家属缺乏有关患肢功能锻炼的相关知识，对坚持长期、规范的患肢功能锻炼的重要性认识不足，使得相当一部分乳腺癌患者不愿主动进行患肢功能锻炼。
3讨论
3.1对出院后的乳腺癌患者进行家庭访视干预的意义社区卫生服务中心担负着社区人群的医疗、预防、保健、康复健康教育和计划生育技术指导等“六位一体”的基本医疗卫生服务任务，解决社区人群90%以上的健康问题［8］。临床工作中发现，尽管在患者手术后住院期间，责任护士为恢复患者的患肢功能做了大量工作，但由于干预时间短，乳腺癌患者在出院后，患肢功能锻炼的依从性下降，直接影响了患肢功能的恢复，降低了患者的生存质量。因此，为患者提供延续的护理服务和更多的关怀，提供及时有效的帮助尤为重要。通过家庭访视，社区护理人员可以及时了解患者的心理生理状态，评估患者患肢功能锻炼的依从性和功能恢复程度，实施有针对性的护理指导，使其充分认识到坚持患肢功能锻炼的重要性，督促其坚持锻炼；同时，可以及时了解患者家庭社会支持系统的力度，同步帮助家属充分认识家庭社会环境对患者整体康复的重要性，从而使患者获得有利于康复的最适宜的外在环境。
结果显示，78例乳腺癌患者手术后24周后坚持锻炼的75例，占96.15%。说明家庭访视对改善乳腺癌患者术后患肢锻炼依从性方面效果明显。
3.2对出院患者进行家庭访视的可行性随着疾病谱的改变，慢性病发病率的上升及经济发展带来的人们对高品质生活的需求，广大患者对有效的医疗帮助（包括护理服务质量）的需求更加迫切。以家庭为单位的健康服务实施在社区的家庭访视中有更好的体现。社区的护士人力资源已根据社会需求大规模渗透于家庭康复教育领域中，并取得了很好的效果。
3.3家庭访视注意事项护士的专业知识和沟通能力会影响家庭访视干预的效果，所以进入家庭访视干预小组的成员必须进行认真的挑选，并给以培训；为了避免不必要的护患矛盾，事先签署知情同意书是必要的自我保护手段，在患者出院时进行家庭问卷调查，应充分了解患者及其家属的具体问题，认真考虑访问的时间、地点，以免给患者带来不必要的困扰，部分文化程度低、理解能力差的患者还需要多次上门访视。
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（收稿日期：2014-02-12）
（本文编辑 刘学英）
