王金林1 王义平2
1.安庆市第一人民医院放射介入科，安徽安庆 246003；2.安庆市第一人民医院肿瘤科，安徽安庆 246003
[摘要] 目的 探讨超选择双侧子宫动脉化疗栓塞治疗中晚期宫颈癌的临床疗效。方法 经病理证实的98例宫颈癌患者行双侧子宫动脉灌注化疗药加碘油乳剂和明胶海绵栓塞。14例介入治疗后行手术根治术。结果 98例造影显示双侧子宫动脉增粗、扭曲、病灶异常染色、血供丰富。总有效率93.9%，14例介入后2~3周手术根治术，术中出血量少，手术时间短，术中1例输尿管不全梗阻。主要不良反应为白细胞下降、恶心、呕吐、下腹坠胀痛。结论 超选择子宫动脉灌注化疗加栓塞是中晚期宫颈癌理想的综合治疗措施之一，创伤小，并发症低。
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关键词 中晚期宫颈癌；化疗栓塞；经子宫动脉
[中图分类号] R737.33 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）05（c）－０017-03
[作者简介] 王金林（1963-），男，安徽安庆人，本科，副主任医师，主要从事肿瘤介入诊治工作，wjlah@163.com。
宫颈癌是严重威胁妇女健康的一种疾病，也是最多见的恶性肿瘤之一，是全球妇女中仅次于乳腺癌的第二个最常见的恶性肿瘤，居我国女性生殖道恶性肿瘤的首位。早期宫颈癌以手术为主，而中晚期宫颈癌多综合治疗，经超选择双侧子宫动脉灌注化疗加栓塞治疗宫颈癌已作为手术或放疗前的一个重要治疗手段。为探讨超选择双侧子宫动脉化疗栓塞治疗中晚期宫颈癌的临床疗效。该院自2004年9月—2013年4月共治疗了98例中晚期宫颈癌，取得了理想的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组98例，均已婚已育。年龄23~71岁，平均42岁。介入治疗前均经妇科医生检查，阴道镜并取病理确诊，CT，超声或MRI检查，血常规、生化、血凝五项，心电图等检查，老年患者或有心脏病史者心脏彩超、肺功能检查。病理结果：鳞癌85例，腺癌13例。临床症状有阴道流血81例，白带增多66例，下腹或腰骶疼痛15例。妇科检查：左侧宫旁软组织增厚、质韧17例，质硬2例，右侧宫旁软组织增厚、质韧18例，质硬3例。
1.2 方法
1.2.1 介入方法 采用Seldinger改良法右侧股动脉穿刺插管，置入5F动脉鞘，经鞘插入5FCobra导管，在黑泥鳅导丝引导下先将导管头插至左侧子宫动脉，DSA了解左半病灶血供，判断是优势还是劣势血供，优势血供灌注2/3量化疗药，劣势侧则灌注1/3量化疗药，化疗药选用顺铂60~80 mg、氟尿嘧啶0.75~1.0 mg、平阳霉素8 mg、丝裂霉素10~20 mg、羟基喜树碱20~40 mg、表阿霉素或吡柔比星20~40 mg，一般选用其中3种，灌注化疗药后，缓慢推注超液化碘油3~8 mL+一种化疗药混合乳剂栓塞，栓塞量依据电油在病灶内聚集及血供被阻断而定，再注射明胶海绵颗粒或条若干至DSA确定左侧栓塞完全后，利用成袢技术超选择插管右侧子宫动脉，同左侧方法灌注化疗药和栓塞剂。若5-F导管插管困难可利用同轴技术引入微导管插管治疗。治疗1次83例，2次15例，间隔时间4周左右。
1.2.2 疗效观察评定标准 介入后2~4周复查CT、超声，妇科有相当经验的高年资医生检查原发灶、附件、宫旁等的治疗前后变化，参照WHO实体瘤近期疗效标准，完全缓解（CR）：肿块完全消失；明显缓解（PR）：肿块缩小>50%，且无新病灶出现；稳定（NC）：肿块缩小<50%或增大<25%；进展（PD）：病灶增大>25%或出现新的病灶。由妇科医生、介入医生、肿瘤科医生根据病变转归或发展情况共同评价，选择手术、再介入或放化结合治疗等。
2 结果
2.1 DSA表现
98例中，97例均插管双侧子宫动脉成功，1例因右侧子宫动脉起始部异常变细、扭曲走行，第1次介入未插入而行该侧髂内动脉越过臀上分支后化疗再以明胶海绵颗粒栓塞，而该病例第2次介入治疗时利用微导管反复探寻成功进入右侧子宫动脉化疗栓塞。所有病例均为富血供型，双侧子宫动脉均参与供血，其中单侧为主血供型41例，双侧血供相当型57例。子宫动脉均有不同程度增粗、扭曲、肿瘤区域毛细血管网丰富、实质染色期明显异常染色血管湖形成（图1），所有病例栓塞后血流均被成功阻断，再DSA示病变基本无血供，无异常染色（图2）。
2.2 结果
81例阴道流血（其中4例大出血）患者介入术后1~4 d出血停止，特别是活动性大出血病例，栓塞后当天出血量即显著减少，至2~4 d后渐停止。妇科专科检查：40例宫旁软组织增厚、质韧或质硬者，介入后2~4周病灶缩小或变软，14例介入后2~3周手术根治术，术中出血量减少，手术时间缩短，肿瘤边界清楚，术后病理切缘未见癌残留，肿瘤病变组织见大量坏死。1例术中发现 侧输尿管不全梗阻，给予保留输尿管导管引流。介入后评定疗效，98例中，有效率（CR+PR）93.9%（92/98）；稳定6.1%（6/98）。15例患者再评估仍无手术指针而行第2疗程介入治疗，后又行放疗。
2.3 不良反应及并发症
按WHO化疗药物毒性反应分度标准，主要表现为轻度的胃肠道反应、发热、下腹坠胀痛及腰骶部疼痛、白细胞下降、泌尿系刺激等。见表1。
3 讨论
对早期宫颈癌，子宫全切加盆腔淋巴结清扫术是首选，而中晚期宫颈癌，盆腔淋巴结转移、宫旁浸润、脉管浸润、邻近脏器浸润转移、组织学类型等是影响预后的因素，近些年来对宫颈癌化疗的研究表明，以铂类药物为主的动脉化疗可明显减少或降低手术风险，降分期，利于手术切除，可延长患者生存期，减少复发和转移。对放疗起增敏作用[1-3]。
宫颈癌以双侧子宫动脉供血为主，经双侧子宫动脉插管灌注化疗，可明显增加抗癌药物在肿瘤组织内及邻近器官内浓度，有利于缩小病灶、减少淋巴结转移及亚临床病灶播散。结合栓塞双侧子宫动脉，阻断病变血液供养，使病变缺血、缺氧，导致癌细胞变性、坏死、停止增殖。化疗药栓塞剂混合乳剂栓塞，使药物长时间于瘤体内起作用，进一步增加疗效。吴晶涛等[4]的研究认为介入治疗可降低宫颈癌组织的血管生成，抑制宫颈癌的生长和转移。介入治疗后肿瘤体积和负荷减小有利于手术切除，减少手术风险，增加放疗敏感性，消灭亚临床病灶，抑制盆腔淋巴结转移，降低复发等[2-3]。
影响宫颈癌生存率的因素主要是局部复发和远位转移，局部中晚期宫颈癌肿瘤直径较大，有明显宫旁浸润或邻近脏器转移粘连，手术难度大，风险高，行双侧子宫动脉化疗栓塞后，可有效降分期，增加手术切除率，本组14例介入后2~3周手术根治，术中见肿块包膜皱缩，粘连松弛软化，易于分离，出血量也明显减少。Yamakawa等[4]针对晚期宫颈癌术前介入治疗，术后病理发现，盆腔淋巴结转移率、宫旁转移率、血管间隙受侵率及阴道受侵率均低于未行介入治疗者，说明术前介入治疗能有效缩小肿瘤体积，使手术易于规范切除，术前介入加手术根治的5年生存率为80%，远高于未行介入治疗者只手术根治的59.6%。
经超选择动脉灌注化疗使化疗药经病变部位的细胞膜吸收滤过后再进入血循环，减少了药物与血浆蛋白的结合[5]，也减少了药物的不良反应，该组中最常见的不良反应为胃肠道反应（86.7%）和下腹及腰骶疼痛（77.6%），白细胞下降（22%），发热（32.7%），反应较轻微，经水化、止吐、生白、对症等处理后渐好转，该组1例手术中发现右输尿管下端子宫血管以上部分轻度扩张，子宫血管下方输尿管僵硬，并水肿、充血，可能为介入后局部炎性反应水肿压迫所致，考虑术后可能需放疗，台上请泌尿外科医生会诊并给予保留输尿管导管置入引流，半年后撤管，不全梗阻解除。该组介入栓塞后32例出现不同程度发热，栓塞后综合征所致发热一般为低热，多不超过 38.5 ℃，持续时间约1~7 d不等，发热源因为肿瘤坏死吸收所致，经水化、抗炎性反应等处理能缓解。该组1例介入前大出血病例，介入前1 d由妇科主任给予阴道填塞止血，并因重度贫血输红细胞悬液后第2天行介入治疗，治疗后随即请妇科主任取出阴道填塞纱布，未见阴道流血，急查血常规WBC12.79×1012/L，中性细胞比率93.94%，给予积极抗炎后好转，该病例不考虑介入引起感染，可能与患者大出血，阴道填塞等因素有关。该组病例介入后6.1%的患者出现短暂闭经1~4个月不等，无特殊处理，恢复月经。有作者分析子宫动脉栓塞后闭经是暂时性的，并不一定表明卵巢功能减退或衰竭[6-8]，该组手术病例未发现有卵巢坏死表现，符合这一观念。
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（收稿日期：2014-02-17）
