肖秋萍 马观秀 胡龙妹
【摘要】目的探讨腹腔镜联合药物治疗中重度卵巢子宫内膜异位囊肿（OEM）合并不孕的临床疗效。方法
选取我院在2011年1月至2014年1月收治的中重度OEM合并不孕患者120例，随机分为A组、B组和对照组各40例，三组患者均行腹腔镜保守性手术治疗，对照组术后不联合药物治疗，A、B两组术后联合药物治疗，其中A组给予诺雷德肌肉注射，B组给予孕三烯酮胶囊口服治疗，并比较三组术后性激素水平、妊娠率、复发率和安全性。结果
性激素水平的比较，A组、B组术后6个月FSH、LH、E2、CA125等指标均明显优于对照组（p<0.05）；妊娠率和复发率比较，A组、B组两组妊娠率明显大于对照组（p<0.05），复发率明显小于对照组（p<0.05），且A组复发率明显小于B组（p<0.05）；A组4例（10%）患者出现谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）转高，其它两组无不良事件发生。结论腹腔镜联合药物治疗中重度OEM合并不孕效果显著，可明显降低复发率提高妊娠率，且给予诺雷德治疗可更好的降低复发率，且安全性高。
【关键词】OEM 不孕 腹腔镜 孕三烯酮 诺雷德
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.11.024
子宫内膜异位症（EM）是育龄期妇女的常见病和多发病，且近年来呈年轻化趋势，其中卵巢型子宫内膜异位症（OEM）是EM的最常见类型，并可形成囊肿，因此又被称为子宫内膜异位囊肿。继发不孕是OEM最常见并发症，据统计，EM合并不孕率可高达40%［1］。目前手术是治疗OEM的最常用方法，目的是去除病灶，恢复解剖结构。近年来腹腔镜手术改善OEM患者的临床症状疗效肯定，但是术后复发率也较高［2］。因此为解决腹腔镜术后复发问题，以及提高患者的受孕率，我院近年来在腹腔镜术后联合药物治疗中重度OEM合并不孕患者取得了满意的临床效果，现分析报告如下。
1资料与方法
1.1纳入标准选取我院在2011年1月~2014年1月收治的中重度OEM合并不孕患者120例，OEM诊断均经临床症状（痛经、性交痛、盆腔痛、肛门坠胀等）和B超检查等明确诊断，并参照1985美国生育协会修正评分法（AFS-r）进行评分，属于中重度，即Ⅲ~Ⅳ期；不孕的评估包括：性激素六项、B超监测排卵、子宫输卵管造影等明确诊断，同时排除由男方因素导致的不孕者以及由其它原因如输卵管阻塞、生殖系统炎症等导致的不孕者。同时纳入标准的120例患者均为育龄期有生育意愿的妇女、妊娠相关实验室检查指标正常，符合腹腔镜手术适应症，并能积极配合治疗，完成定期随访，排除治疗前3个月应用过其它药物治疗以及严重心肝肾功能损害者等。
1.2一般资料凡符合入选标准的患者均告知本研究的目的及试验方法，并签署知情同意书。按照随机原则将符合标准的120例患者分为A组、B组和对照组三组，各40例患者，A组年龄26~38岁，平均（34.5±3.7）岁；不孕史1~6年，平均（3.4±0.7）年；按AFS-r评分原则：Ⅲ期24例，Ⅳ期16例。B组年龄26~37岁，平均（32.8±4.6）岁；不孕史1~5年，平均（3.2±0.6）年；按AFS-r评分原则：Ⅲ期21例，Ⅳ期19例。对照组年龄25~35岁，平均（31.7±4.3）年；不孕史1~5年，平均（3.4±0.8）年；按AFS-r评分原则：Ⅲ期22例，Ⅳ期18例。三组患者在年龄、不孕年限以及AFS-r分期等一般资料方面的比较差异无统计学意义（p>0.05），三组具有可比性。
1.3治疗方法三组患者均行腹腔镜保守治疗，术后三组患者均常规给予抗生素抗感染，且对照组不给予其它药物治疗，A组和B组术后联合药物治疗：A组术后给予诺雷德（醋酸戈舍瑞林缓释植入剂；生产厂家：Astra Zeneca UK Limited；批准文号：注册证号H20100314）腹前壁皮下注射，剂量为每次3.6 mg，1次/月，连续给药3个月。B组术后给予孕三烯酮胶囊（生产厂家：紫竹药业有限公司；批准文号：注册证号H19980020）治疗，剂量为每次2.5 ng，2次/周，连续给药3个月。
1.4观察指标①对三组患者术后6个月的性激素水平进行测定，指标包括：卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、血清癌抗原125（CA125）。②腹腔镜术后6个月行B超检查比较三组复发率，以B超探及附件直径≥2 cm的囊肿视为复发。③三组患者治疗后指导患者同房，并随访2年比较三组患者妊娠率。④观察三组患者治疗期间不良事件和安全性。
1.5统计学方法应用软件包spss 15.0处理资料，计量资料和计数资料分别采用（±s）和［n(%)］表示，并分别应用t和X2检验，以p<0.05表示差异存在统计学意义。
2结果
2.1术后性激素水平比较对三组患者术后6个月FSH、LH、E2、CA125等性激素水平比较，A组、B组指标均明显优于对照组（p<0.05），而A、B两组的比较，除E2水平有明显差异外（p<0.05），其余指标均无明显差异（p>0.05），详见表1。
2.2复发率和妊娠率比较对三组患者分别给予2年的随访，对三组患者术后6个月复发率以及术后2年的妊娠率比较，A、B两组术后6个月复发率明显小于对照组（p<0.05），术后2年妊娠率明显大于对照组（p<0.05）；A、B两组的比较，A组术后6个月复发率明显小于B组（p<0.05），详见表2。
2.3安全性A组和对照组患者治疗期间均未见明显不良反应发生，而B组患者经肝肾功能检查，其中4例（10%）患者出现谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）转高。三组不良反应率比较，B组明显大于A组和对照组（p<0.05）。
3讨论
子宫内膜异位症（EM）多发于生育年龄妇女，并主要引起疼痛和不孕，其发病机制尚不完全明确，但是内膜种植说是目前普遍认可的学说，认为月经期经血从宫口、阴道排出体位是顺流而下，但也有小部分经血或其它因子夹杂着脱落的子宫内膜碎片，由输卵管道流进入腹腔，并种植在盆腔脏器的表层，从而形成子宫内膜异位病灶［3］ 。若EM得不到及时的治疗，子宫内膜就会不断发展蔓延，慢慢形成卵巢的异位子宫内膜囊肿，并引发输卵管与周围组织的粘连，卵巢粘连或OEM而破坏正常卵巢组织妨碍排卵，同时盆腔粘连也会造成卵巢与输卵管伞部隔离，从而导致不孕的发生［4］ 。
对于OEM的治疗，腹腔镜保守性手术是目前首选治疗方案，具有创伤小、恢复快的特点，并可恢复盆腔器官正常的解剖结构，从而减少因异位症而导致的不孕症状。但是OEM作为一种雌激素依赖性顽疾，具有极高的复发率，临床有文献报道，OEM术后复发率可高达51%［5］ 。因此随着对该病研究的不断深入，腹腔镜术后联合药物被不断应用于OEM的治疗，腹腔镜术后给药的目的旨在针对术后不能清除干净或遗漏的部分病灶起到抑制作用，达到使其萎缩、坏死的目的，从而延缓或预防其复发，并为妊娠尽可能地争取更长的时间［6-7］ 。同时由本研究结果可以看出，术后联合用药的A组和B组其治疗总有效率和妊娠率均明显高于术后未用药的对照组（p<0.05），且术后复发率明显小于对照组（p<0.05），术后6个月性激素水平改善情况明显优于对照组（p<0.05），该结果与岳军等［8］ 研究结果一致。
而对于术后药物的选择，在本研究中B组术后给予孕三烯酮治疗，孕三烯酮是一种中等强度的孕激素，具有较强的抗孕激素和抗雌激素活性，动物实验表明其可抑制孕激素FSH和LH的分泌，并可使子宫内膜及异位病灶细胞失活、退化，从而导致异位病灶萎缩，从而发挥抑制异位子宫内膜作用［9］ 。但其作为中等强度的孕激素，对中重度OEM的疗效并不十分理想［10］ 。诺雷德即醋酸戈舍瑞林缓释植入剂是一种促性性激素释放激素类药物（GnRHa），可抑制垂体促性腺激素的分泌，使雌激素处于低水平状态，并可防止异位内膜病症的发展，且在停药后可恢复卵巢的排卵功能［11］ 。同时诺雷德具有几乎完全的生物利用度，每四周用药1次，大大提高了患者治疗的依从性，且在肝功能不全患者中其药代动力学也无明显变化［12］ ，因此用药安全性高。同时由本研究结果可知，术后给予诺雷德的A组其术后复发率明显小于给予孕三烯酮治疗的B组（p<0.05），同时B组术后4例（10%）患者出现谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）转高，而A组无明显不良事件发生。
总之，对于中重度OEM合并不孕患者的治疗，腹腔镜保守治疗术后联合药物应用是十分必要的，且选用GnRHa类药物——诺雷德可更好地减少和避免复发，且不良反应少，不会对患者肝肾功能造成损害，安全性高，值得临床推广应用。参考文献
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