陈 瑜 龙 琦 王小英 罗俊 周立军 田 蜜
湖南省儿童医院眼科，湖南长沙 410007
[摘要] 目的 了解婴幼儿感染HCMV后，HCMV对婴幼儿视网膜的影响。方法 收集2013年1—12月，在我院进行广域视网膜筛查（RetCamⅡ）的1500例HCMV阳性患儿的临床资料，对其眼底的检查结果和临床资料进行分析。结果 1500例患儿中，有眼底病变的为307例（20.47%），视网膜渗出样改变的为167例（300眼），视网膜出血88例（172眼），ROP15例（24眼），视网膜全部剥脱1例（1眼），视神经发育不全6例（10眼），视盘水肿30例（60眼）。结论 婴幼儿视网膜病变危害严重， HCMV感染为婴幼儿视网膜病变的高危因素，应重视早期筛查，对病变婴幼儿早发现早诊断早治疗。
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关键词 ] 婴幼儿；巨细胞病毒；视网膜
[中图分类号] R711 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）06（b）-0132-02
[作者简介] 陈瑜 （1975-），女，山东滕州人，湖南省儿童医院，副主任护师，学士，眼科护理，邮箱：1165888734@qq.com。
巨细胞病毒（HCMV）是婴幼儿先天性感染疾病中最常见的病原体，由于人群对HCMV普遍易感，有数据统计成人HCMV抗体阳性率高达90%以上，即90%以上的人感染过HCMV，大多数人为稳定感染，在人群中无明显症状，但对免疫力低下的婴幼儿则多出现严重症状。HCMV常会造成胎儿先天性感染导致畸形发生，母亲孕期感染HCMV可通过胎盘传染给胎儿，对胎儿的多个脏器造成损伤，引起流产、早产或死亡，HCMV 对婴幼儿的视网膜也有较大影响，为探讨HCMV对婴幼儿视网膜的影响，我院眼科使用RetCamⅡ广域视网膜眼底成像系统（简称RetCamⅡ）对HCMV感染患儿眼底进行筛查分析，现将结果报道如下。
1对象与方法
1.1对象
2013年1—12月，我院眼科门诊共完成HCMV感染患儿的视网膜筛查1500例（3000眼），随访3～12个月，对其资料进行回顾性分析。其中男926例，女574例，年龄7 d~14个月，足月876例，早产624例，双胎132例，单胎1107例，难产210例，平产828例，剖腹产462例。1500例患儿为来自眼科门诊和其它临床科室有巨细胞病毒感染或怀疑眼底异常者，检查出异常之前未行TORCH检查的患儿，行TORCH检查为HCMV感染。
1.2方法
采用RetCamⅡ130°（美国Clarity医疗器械有限公司出品）广域视网膜检查仪检查所有患儿。以视乳头和黄斑为中心检查，然后从颞侧开始顺时针（或逆时针）方向依次检查周边部视网膜到锯齿缘，保存病变部位图像于计算机内，检查时依据成像位置和清晰度及时调整检查角度，焦距及光强度，详细记录检查情况，对有病变的患儿进一步随访和指导。受检者于检查前2 h禁食禁饮，严禁服用镇静剂，以免影响扩瞳效果。受检者均采用复方托品卡胺（美多丽）散瞳，5～10 min1次，连续4次扩瞳，60 min后瞳孔散大到7～8 mm。瞳孔散大后，0.4%盐酸奥布卡因滴入患儿结膜囊内1～2次，行表面麻醉。患儿仰卧于检查台，头部固定，用婴幼儿专用开睑器撑开眼睑，暴露眼球，眼球表面涂左氧氟沙星眼用凝胶（迪可罗）来保护角膜。按照先右眼后左眼的顺序对眼底进行彻底检查，检查完成后嘱其家长为患儿双眼滴用左氧氟沙星眼液每天3次，连续3～5 d以预防感染。所有检查患儿均未出现心跳呼吸骤停等严重的并发症。屈光介质，视乳头，黄斑区，视网膜有异常者，要求1个月后复查，直至病变消失或病情稳定的时候，眼底出血者间隔1~2周复查，直至出血吸收为止。
1.3 统计方法
采用spss 17.0统计软件包进行统计学分析：所有数据用表示。组间差异采用one way ANOVA检验。
2 结果
在1500例HCMV感染患儿的眼底筛查中有眼底病变的为307例（20.47%），视网膜周边部（1区）黄白色渗出样改变167例（300眼），眼底表现为视网膜周边黄白色渗出样改变，大小不等，呈点状或片状集中在血管周围，病变处有血管爬过，长至周边，造影检查血管无异常。视网膜出血88例（172眼），眼底出血患儿出生时多有难产胎头吸引史，常合并有颅脑出血，新生儿窒息及新生儿缺血缺氧性脑病。1例（1眼）左眼视网膜全部剥脱，此患儿初次检查时为12月龄，出生时有早产剖腹产病史，眼底表现为网膜呈灰白色隆起，脱离的网膜呈波浪状起伏不平。视盘水肿30例（60眼），其中22例有新生儿窒息及缺血缺氧性脑病。见表1。
表1婴幼儿感染HCMV后的眼底表现[n(%)]
3讨论
由于婴幼儿配合程度差且无明显的临床症状，家长的眼保健意识匮乏，故早期往往忽略视功能的检查。很多早期的病变没有及时发现，等到发现时，已经错过了最佳的治疗时期，给患儿和家庭带来不可挽回的伤痛。从出生到4岁，是儿童视力发育的关键时期，在这一阶段，家庭和社会应提高婴幼儿眼病的保健意识，加强筛查。HCMV对婴幼儿眼部发育有重要影响，在筛查中发现的发育性疾病，视网膜出血、视神经发育不全、早产儿视网膜病变等，是导致儿童低视力和盲的主要原因。我院眼科筛查的HCMV感染婴幼儿多是发现视功能异常或需行高压氧进行康复治疗的患儿。被筛查的患儿中，有184例为语言运动发育落后需行要康复治疗的患儿。早期筛查治疗眼底异常的患儿，进行医疗评估，进而给予恰当的治疗和早期干预[1]，刺激患儿的视觉发育，对患儿的运动，认知和情感发育起着重要作用，对其康复治疗有重要意义。视网膜周边（1区）黄白色渗出样改变167例（300眼），抗病毒治疗后，病变范围缩小或无明显改善，1例2个月大男婴，抗病毒治疗不规律，4W后复查眼底黄白色渗出样改变增宽增厚，复查血HCMV滴度（2251.02IU/mL）较前（336.38IU/mL）明显增高，提示婴幼儿眼底病变的程度与血液中HCMV滴度呈负相关。
HCMV是人类感染中最常见的一种病毒，它具有潜伏-活化的生物学特征，一旦感染，将持续终身。虽然HCMV是弱治病因子，对免疫功能正常的个体并不具有明显致病性，绝大多数表现为无症状性感染；但是HCMV是引起病理性和生理性免疫低下人群，包括发育性免疫缺陷的胎儿和新生儿发生疾病的常见病源[2]。一些学者认为宫内感染CMV的早产儿，早期CMV感染程度与生后脑损伤的发病风险密切相关,是导致神经系统损伤的主要原因[3]，我科门诊检查并随访的184例神经系统损伤的患儿，均为先天性和围生期HCMV感染者。赵巍松等[4]认为进食感染HCMV的母乳和母婴的垂直传播是导致婴幼儿HCMV感染的重要途径。武巧珍等[5]认为母源性HCMVIgG可通过胎盘到达胎儿体内；在HCMV感染的婴幼儿中，大部分原发感染发生在1~3.5个月龄之间。由于婴幼儿免疫力低下，感染后可致多脏器损伤，肝功能损害，心肌酶增高，肾功能不全，听力损伤，智力发育障碍[6]，骨髓造血功能损害和血尿常规改变[7]。HCMV对视网膜的神经细胞有细胞嗜性，在某些情况下可导致有治病意义的细胞病变[2]。在1500例HCMV感染患儿的眼底筛查中，有眼底病变的为20.47%，可见HCMV对婴幼儿眼底发育的危害是不可忽视的。因此，早期对婴幼儿进行广域视网膜筛查是十分必要的 ，越来越多的医务工作者也意识到HCMV感染对婴幼儿眼底的危害，能够配合眼科医生进行广泛的眼底筛查，给婴幼儿的视力发育提供一个健康的指导方向，给孩子有一个光明健康的未来。婴幼儿眼病危害严重，HCMV感染为婴幼儿眼病的高危因素，应重视早期筛查，对病变婴幼儿早发现早诊断早治疗。
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参考文献]
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[2]方峰.儿童巨细胞病毒性疾病诊断和防治的建议[J].中华儿科杂志，2012，50（4）：290-292.
[3]史学凯，农绍汉，高平阳，等.宫内巨细胞病毒感染DNA定量对早产儿脑损伤发病的影响[J].中国新生儿科杂志，2012（6）：7.
[4]赵巍松,刘伶，杨飞.母乳及婴儿血液、尿液人巨细胞病毒DNA检测在婴儿HCMV感染中的应用[J] 中国实验诊断学 2013，17（6）：1059-1061.
[5]武巧珍，陈洁，林德熙，等 足月新生儿出生至2岁巨细胞病毒抗体的动态变化[J].东南大学学报（医学版，2012，31（6）：688-692.
[6]徐放生.婴儿期巨细胞病毒感染对生长发育影响的前瞻性研究[J].中华儿科杂志，2010，48（5）:385-389.
[7]李呈媚,谷丽.婴幼儿巨细胞病毒感染所致多脏器损害21例临床分析[J].中国医师进修杂志，2011，11（34）:48-49.
（收稿日期：2014-03-18）
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